Симптомы и диагностика рака груди.

Ранняя диагностика рака увеличивает шансы на успешное выздоровление.

Симптомы рака молочной железы.
Уплотнение Комок

Первыми симптомами рака молочной железы обычно являются боли, отёки, области уплотнённой ткани в груди (A), или комок в груди или в подмышке (B).
Большинство уплотнений не являются раковыми, но каждое из них должно быть тщательно проверено профильным специалистом. Боли в подмышках или груди, которые не зависят от месячных циклов, могут быть ещё одним ранним симптомом.

Припухлость Рябь Бугроватость Апельсиновая корка

Другие внешне проявляемые симптомы могут включать:
• припухлость, изменение размера или формы груди (C);
• покрывание груди рябью, впадинами или чешуйками (D);
• бугроватость или покраснение кожи груди (E);
• текстура «апельсиновой корки» (F);
Язва Деформация Смещение Огрубение Выделения
• язва на соске (G);
• впавший или деформированный сосок (H);
• смещение центра соска (J);
• огрубение или шероховатость соска (K);
• выделения из соска, не похожие на молоко, в том числе, содержащие кровь (L). Как правило, выделения желтоватого или зеленоватого цвета являются доброкачественными, в отличие от выделений чайного цвета или бесцветных; но это не обязательно так.

Тем не менее, все эти симптомы характерны для уже достаточно развившегося заболевания, когда опухоль может быть диагностирована.

Но уже задолго до того, как рак будет обнаружен в результате обследования, у женщин могут наблюдаться следующие симптомы раннего рака груди:
• слабые боли, припухлость и раздражительность груди; увеличение пор кожи; неудобство от бюстгальтера, чувство «мешающей» груди;
• отёк, болезненность или уплотнение лимфоузлов; небольшие боли в лопатке; небольшие отёки и онемение руки;
• головные боли или головокружения; хроническая усталость, одышка, слабость и/или сонливость; судороги в ногах;
• аномальная температура тела, ознобы, ночной пот; зловонный запах тела; другие симптомы скрытого воспаления;
• незаживающие мелкие ранки; герпес; частые простудные заболевания; другие проявления сниженного иммунитета;
• плохое засыпание и пробуждение; бессонница; мучительно тяжёлый, плохой и/или прерывистый сон.

Диагноз фиброзно-кистозная мастопатия, а тем более доброкачественная опухоль уже должны быть серьёзным поводом задуматься о возможном начавшемся злокачественном преобразовании. Процесс развития рака может быть слишком скрытым и замаскированным. А переход от пред-ракового состояния к раковому может быть очень быстрым и неожиданным. И, к сожалению, упустить этот поворотный момент очень легко.

Диагностические оценки рака молочной железы включают обычно следующие процедуры.

Лабораторные исследования.

Полный анализ крови используется для измерения количества крови (или количества клеток крови, циркулирующих в кровотоке). В частности, в образце крови измеряется уровень кровяных клеток – эритроцитов (переносящих кислород по всему организму), лейкоцитов (борющихся с инфекцией) и тромбоцитов (сворачивающих кровь). Полный анализ крови также измеряет гемоглобин (белок в эритроцитах, переносящих кислород) и гематокрит (отношение эритроцитов к плазме).

Анализ выделений из соска на наличие крови и аномальных клеток также может быть проведен.

Визуальные исследования.

Внешний осмотр и пальпация – самые доступные и бесплатные методы диагностики *. Учитывая всё более раннюю заболеваемость раком молочной железы, каждая женщина должна уметь и регулярно проверять состояние своей груди путём осмотра и прощупывания на предмет выявления ранних симптомов рака, перечисленных выше. Как минимум, это следует делать каждый раз через неделю после окончания месячных, а при отсутствии месячных – каждый месяц в один и тот же день. Малейшее подозрение даёт повод внепланового посещения своего врача, который нельзя откладывать. Процедура самостоятельного внешнего осмотра и ощупывания будет описана далее .

Пальпация (обследование путём ощупывания ткани) позволяет обнаружить подозрительные образования, а также их размер, форму и консистенцию. Однако он не позволяет обнаружить опухоль на самых ранних этапах её развития, и недостаточен для каких-то определённых выводов; поэтому требует проведения более углублённых исследований.

Клиническое обследование молочной железы может быть выполнено обученным медицинским работником во время физической рутины. В одном из исследований сообщалось, что почти 9 % раковых пациентов были диагностированы только одним клиническим исследованием молочной железы, и если бы оно не было выполнено, эти случаи не были бы вовремя диагностированы *.

Рентгеновские исследования. Существует несколько видов ренгеновского исследования груди.

Маммография – это рентгеновское исследование с низким уровнем радиации, используемое для обнаружения и диагностики опухолей рака молочной железы, которые слишком малы или слишком глубоки, чтобы их можно было обнаружить при внешнем исследовании груди. Современные трёхмерные гамма-аппараты способны обнаруживать опухоли, которые могут быть затенены плотной тканью на обычных двумерных маммограммах.

В последние годы необходимость маммографии подвергается сомнению из-за ионизирующего излучения, возможных ошибок диагностирования и неубедительности её влияния на снижение смертности * *. Риск возникновения рака молочной железы у женщин в возрасте 40-50 лет без повышенного риска относительно низок, а частота ложноположительных результатов высока *. Тем не менее, маммография всё ещё остаётся основной диагностической процедурой при раке молочной железы. Маммография позволяет обнаружить рак молочной железы на ранних его стадиях, а значит, даёт возможность провести более щадящее лечение.

Маммография часто обнаруживает в груди кальцифицированные участки, возникающие по разным причинам, таким как травмы груди, воспаление, жидкость в кисте, но они также могут указывать на рак или предраковое состояние. Даже обнаруженные опухоли чаще всего оказываются доброкачественными. Уровень ложноположительных результатов особенно увеличивается в возрасте пациенток старше 40 лет. Поэтому аномалии, выявленные при маммографии, требуют проведения биопсии для установления окончательного диагноза *.
В соответствии с унифицированным клиническим протоколом (п.4.2.8) *, женщинам до 35 лет без наличия убедительных оснований маммография не назначается.

Для стандартизации представления результатов маммографии создана система классификации BI-RADS *.

Категория
Описание
0
Неполное исследование.
Требуется дообследование.
1
Отрицательное заключение (никаких отклонений не выявлено).
Последующее наблюдение – это обычный скрининг.
2
Доброкачественные изменения.
Следует учитывать при оценке будущих маммограмм.
3
Вероятно, доброкачественные изменения, но не обязательно доброкачественные.
Рекомендуются более частые наблюдения для проверки любых изменений.
4
Подозрительная ненормальность.
4А: низкий уровень подозрений на злокачественность (~ 2 %).
4B: промежуточное подозрение на злокачественность (~ 10 %).
4C: умеренное подозрение (~ 50 %), но изменения не классические для злокачественных опухолей.
Обычно рекомендуется биопсия.
5
Изменения, характерные для рака.
Требуется биопсия.
6
Рак, подтверждённый предыдущей биопсией.
Последующее наблюдение зависит от цели маммографии.

Прицельные рентгенограммы позволяют увеличить ренгеновский снимок в 1,5-2 раза, что позволяет более детально изучить отдельные участки молочной железы, которые плохо видны по маммографии или флюорографии.

Трёхмерная маммография (3D-маммография) – самый современный метод маммографии. Здесь несколько изображений, снятых под разными углами, объединяются для создания объёмного изображения *. Предполагается, что такая технология может обнаружить больше опухолей, чем обычная маммография, и уменьшить количество ложных заключений *. В настоящее время пока не внедрена в широкую практику.

Томография – это минимально травмирующая процедуры для получения изображений поперечного сечения груди, которые позволяют различать нормальную и опухолевую ткань, выявляя места первоначальных опухолей и метастазов. Томография используется и как дополнение маммографии, и как её альтернатива *.

Компьютерная томография (КТ) использует вращающийся ренгеновский луч, и создаёт подробные компьютеризированные изображения молочной железы, позволяя выявлять аномальности ткани и точное место их расположения. КТ может обнаруживать объекты размером всего 3 миллиметра, а использование контрастных веществ позволяет увидеть раковые клетки, которые потребляют большее количество глюкозы, чем нормальные клетки, а также оценить интенсивность её потребления.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает больший контраст в мягких тканях организма, чем компьютерная томография, и часто используется для визуализации мозга, позвоночника, мышц, соединительной ткани и внутренней части костей. В отличие от КТ, МРТ не использует ионизирующее излучение.
По сравнению с маммографией, МРТ не зависит от плотности груди и имеет преимущества в выявлении скрытого первичного рака молочной железы, подмышечного узлового метастаза, остаточных опухолей после неоадъювантной химиотерапии или других небольших опухолей *. Современные МРТ-сканеры могут измерять ткани размером до 0,5 мм3, с частотой выявления 37-100 % *. Благодаря высокой чувствительности, МРТ может быть полезна для окончательного контроля в группах высокого риска, когда результаты маммографии всё ещё нормальные. В то же время, МРТ даёт большой процент ложно-положительных результатов.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – ещё одна современная технология, в которой используются высокоэнергетичные короткоживущие изотопы. С помощью ПЭТ можно выявить области повышенного метаболизма, более точно определяя места бурно растущей опухоли и выделяя её из других аномалий. ПЭТ позволяет обнаружить изменения метаболизма в сомнительных узлах задолго до начала изменений, заметных другими способами. Тем не менее, ПЭТ иногда тоже может выдавать ложные результаты. Несмотря на то, что ПЭТ использует более сильное радиоактивное излучение, чем КТ, уровень облучения пациента остаётся очень низким из-за его непродолжительности.

Сцинтимаммография (scintimammography) – ещё одна технология гамма-визуализации, позволяющая уточнить и детализировать аномалии, обнаруженные при помощи маммографии *. Она используется как дополнение к маммографии, и может быть полезна в случаях, когда состояние молочной железы тяжело оценить с помощью обычно маммографии, например, из-за высокой маммографической плотности, имплантатов или имеющихся незлокачественных заболеваний *.

Здесь гамма-камера фиксирует излучение радиоактивного вещества, предварительно введённого пациенту, и накопленного в молочной железе *. Такая технология позволяет получить результат с гораздо меньшим числом ложных заключений, чем МРТ *.

Остеосцинтиграфия – это радионуклидная диагностика, использующая радиоизотопы, которые оседают на костной ткани, концентрируясь в местах метастаз и других костных заболеваний. Сканирование костей может выявить, распространился ли рак молочной железы на кость. Сканирование может обнаруживать раковые клетки, оценивать переломы в костях и контролировать другие состояния кости, такие как инфекции и артрит.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет визуально обнаруживать малейшие отклонения в плотности груди и определить, является ли уплотнение кистой (мешочком, содержащим жидкость) или же твёрдой опухолью. Ультразвук можно также использовать для точного определения положения опухоли, например, для отбора материала во время процедуры биопсии. Наилучшие результаты получаются, когда молочная железа имеет достаточную акустическую плотность для прохождения звука.

УЗИ является достаточно безопасной процедурой, однако оно не даёт исчёрпывающей картины изменений, происходящих в женской груди, но может хорошо дополнять рентгенологические исследования.

Радиотермометрия (термография) измеряет разницу температур в различных тканях тела и позволяет визуализировать опухоль благодаря более высокой её температуре по сравнению со здоровой тканью. Такая диагностика позволяет обнаруживать очаги поражения в маммографически плотной ткани, однако она не является эффективной альтернативой скринингу маммограмм на наличие рака молочной железы *, и используется как дополнительный метод.

Miraluma (Миралюма) отображает высококачественные снимки злокачественных образований среди густой, волокнистой ткани молочной железы, и помогает выявлять злокачественные опухоли, которые могли пропустить другие тесты, а также опухоли на раннем этапе. К сожалению, в Украине данная технология пока не представлена.

Перспективным направлением развития нетравмирующей диагностики выглядит визуализация окислительно-восстановительной активности ткани * *. Она позволяет обнаруживать злокачественные преобразования на самых ранних стадиях, когда опухоль не может быть обнаружена даже с помощью МРТ высокого разрешения, поскольку нарушения метаболизма могут быть признаками рака, которые возникают и диагностируются раньше, чем обнаруживамые гистологические изменения *. Но такая диагностика пока не используется в клиниках.

Биохимические исследования.

Биопсия является самым надёжным способом изучения ткани пациента, однако она является травмирующей процедурой. Во время биопсии отбирается образец ткани или жидкости из организма, а затем клетки изучаются под микроскопом для определения их злокачественности. Если клетки идентифицированы как раковые, биопсия может помочь определить, начался ли рак на месте биопсии, или же он начался в другом месте тела и распространился к месту биопсии.

Некоторые биопсии выполняются при помощи эндоскопа, другие – используя такие методы визуализации, как ультразвук, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). В некоторых случаях биопсии выполняются в ходе операции, что позволяет отбирать ткани глубоко внутри тела. Биопсия лимфатических узлов позволяет определить, распространился ли рак молочной железы на лимфоузлы под мышкой.

Биопсия позволяет определить подтип рака (протоковый или лобулярный) *; провести удовлетворительную гистологическую оценку опухоли (степень отклонения раковых клеток от нормальных) *, а также оценить молекулярные характеристики клеток (ER, PR, HER2) *. Полученные в результате биопсии данные очень важны для планирования протокола лечения.

Молекулярный профиль опухоли исследует образец первичной опухоли, метастатической опухоли или рецидивирующей опухоли молочной железы, часто отобранный как часть биопсии или другой операции. Здесь анализируются различные ферменты, белки и гены для определения, какие лекарственные терапии могут быть наиболее эффективными.

Жидкие биопсии – термин, обозначающий многофункциональные биомаркёры, циркулирующие в периферической крови и других физиологических жидкостях. Современные высокочувствительные методы позволяют обнаружить опухолевые клетки или опухолевые ДНК, циркулирующие в крови *, а также спрогнозировать риск метастазирования рака *. Кроме того, этот тип исследований позволяет найти пути преодоления лекарственной устойчивости, и выяснить, меняется ли молекулярный профиль опухоли во время лечения *.

Жидкие биопсии являются перспективной неинвазивной альтернативой биопсии тканей, однако при раке молочной железы этот перспективный метод пока не используется в клинической практике * *.

Геномное исследование исследует опухоль на генетическом уровне для обнаружения изменений в ДНК, которые приводят к росту рака. Американское общество хирургов молочной железы (The American Society of Breast Surgeons) рекомендует всем онкопациентам пройти тестирование на мультигенных панелях для оценки унаследованного риска развития рака молочной железы *. Выявляя мутации, происходящие в геноме раковой клетки, можно лучше понять, что вызвало опухоль, и на основе этих результатов разработать индивидуальное лечение. Это также поможет родственникам больного понять их генетический риск развития рака и предпринять профилактические меры, чтобы снизить риск развития рака у себя.

Mammaprint и Blueprint используются для декодирования уникальных свойств опухоли молочной железы, и позволяют разработать план лечения, специфичный для индивидуальных потребностей исследуемого пациента с болезнью I или II стадии. Mammaprint исследует уровни экспрессии 70 генов в опухоли *, а Blueprint – 21 гена *, и по результатам исследований пациентов разделяют на категории высокого и низкого риска *.

Oncotype DX (иначе называемый 21-генным тестом) используется для выяснения, может ли химиотерапия принести пользу пациентам с ранней стадией рака молочной железы, а также для оценки вероятности рецидива заболевания. Тем не менее, для надёжного определения актуальных маркёров раковых клеток следует провести также исследование их молекулярного профиля. Все эти типы исследований пока недоступны в Украине.

Аутопсия молочной железы женщин среднего возраста (20-54 года), умерших по причинам, не зависящим от рака, показывает, что у 7 % из них была атипичная гиперплазия, а у 20 % – скрытые злокачественные образования: 18 % in situ и 2 % агрессивные; большинство из них имели размеры менее 5 мм *. Диагностика не смогла достаточно ясно выявить их при жизни этих людей. Из 80 посмертно обследованных женщин без злокачественных и атипичных поражений, только 5 имели при жизни диагноз различных доброкачественных заболеваний молочной железы, то есть, 1 из 16.

Эти цифры говорят о том, что в большинстве случаев болезнь ускользает от самой ранней диагностики. И что к тому времени, как современная диагностика даст основания для проведения биопсии, опухоль может достичь недопустимо больших размеров. Однако эта грустная картина не должна вызывать панику. На самых ранних этапах неблагополучия все процессы обратимы. Если скрытые опухоли носит каждая четвёртая женщина, то не стоит отмахиваться от этой угрозы. Просто стоит вести такой стиль жизни, который не дал бы им образоваться, а развитие имеющихся, пока невыявленных опухолей, повернул бы вспять. Вести себя так, будто опухоль уже диагностирована.

 Читать дальше