Специфическая терапия.

Разнообразие индивидуальных начальных условий диктует различия в стратегиях и протоколах лечения. Так, в одних случаях первым шагом является хирургическое удаление опухоли, а в других – предварительная химиотерапия перед операцией (неоадъювантная химиотерапия). В одних случаях приходится иметь дело с первичной опухолью, в других – с метастазами. Другими индивидуальными особенностями могут быть подтип рака, статус менопаузы, генная предрасположенность, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.

Первый вывод, следующий из этого, состоит в том, что для достижения успеха, помимо универсальных стратегий, следует учитывать специфические особенности каждого рассматриваемого случая заболевания. Исходя из него, для каждого пациента лечащий врач составляет персональную программу лечения.

Протоколы лечения рака молочной железы во многом зависят от её рецепторного подтипа, который характеризуется статусом клеточных рецепторов по отношению к эстрогену (ERα), прогестерону (PR) и рецептору эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2). Наличие одного или нескольких из этих рецепторов даёт надежду, что лечение, нацеленное на эти пути, будет эффективным. Однако для эффективной терапевтической реакции для каждого подтипа рака могут потребоваться различные химиотерапевтические решения.

Терапия против HER2 эффективна исключительно в опухолях с усилением/сверхэкспрессией HER2; терапия против эстрогена эффективна в эстроген-чувствительных опухолях; а ингибиторы PARP эффективны исключительно в опухолях с мутацией BRCA*. Выразительные терапевтические ответы наблюдаются при мутантной меланоме B-RAF с применением ингибитора B-RAF, * а при раке лёгких, содержащим мутации ALK – с применением ингибитора ALK *.

При ER-позитивных подтипах рака молочной железы применяются селективные модуляторы рецептора эстрогена (SERM) и другие методы управления уровнем эстрогена. Помимо широко практикуемого для этих целей тамоксифена и других подобных препаратов, имеются и другие, натуральные модуляторы, имеющие хоть и меньшую эффективность, но зато более слабые, или нулевые побочные эффекты.

При ER-негативных подтипах снижение эстрогена, скорее всего, окажется неэффективным. Однако эти подтипы могут оказаться чувствительными к молекулам, критическим для роста и прогрессирования ER-независимых опухолей. Таким, как ингибиторы семейства рецепторов HER, ингибиторы циклооксигеназы-2 (COX-2) * *, метформин и мелатонин *, ретиноиды *, статины *, витамин D * * и жирные кислоты ω-3 *, некоторые другие натуральные вещества *, включая эпигаллокатехин-галлат (EGCG) *, куркумин *, лютеолин *, каротиноиды *, ресвератрол * * *, берберин * *, И3К *, эллаговая кислота *.

Другой проблемой, связанной с целенаправленной терапией, является резистентность – первичная и приобретенная. Приобретённая лекарственная устойчивость, в конечном итоге, развивается у большинства пациентов на поздней стадии болезни *.
Первичное сопротивление может возникать из-за отсутствия терапевтической цели, как это наблюдается при тройном негативном раке молочной железы. Кроме того, активация компенсаторных путей может спасти клетки от эффектов блокирования единственной цели или сигнального пути. Например, ингибирование пути PI3K/Akt/mTOR вызывает компенсаторную активацию нескольких путей выживания, включая экспрессию и фосфорилирование множественных рецепторных тирозинкиназ (RTK) *.

В широком спектре типов опухолей ингибирование АКТ вызывает передачу сигналов через набор RTK, в том числе HER3, IGF-1R и инсулиновый рецептор; это может уменьшить их противоопухолевую активность. В этой ситуации комбинированное ингибирование активности Akt и HER-киназы более эффективно, чем каждое из них по одиночке *. Аналогичным образом, ингибирование передачи сигналов PI3K приводит к активации HER2 *, что является серьёзной причиной блокировки передачи сигналов HER2 в дополнение к PI3K.

В HER2-позитивных опухолях также были идентифицированы некоторые механизмы, при помощи которых опухоль перестаёт реагировать на терапию, на которую она первоначально реагировала. К ним относятся снижение или потеря экспрессии мишени в результате непрерывной терапии *; активация мутаций, связанных с терапевтической мишенью * и активация дополнительных механизмов, которые способствуют пролиферации клеток *. Наличие первичной или вторичной резистентности также определяет особенности стратегии лечения.

Следующий вывод, вытекающий из вышеизложенного, состоит в том, что стоит применять как можно более широкое комбинированное лечение, способное перекрыть обходные пути, позволяющие раковым клеткам вырабатывать устойчивость и ускользать от целевой терапии. Использовать все пути, которые нам доступны. Все имеющиеся шансы.

Признак
Подтипы рака *
Люминальный A
Люминальный B
HER2
Базалоидный
Содержание клеток ER+/HER2
87 %
82 %
20 %
10 %
Содержание клеток HER2+
7 %
15 %
68 %
2 %
Содержание клеток TNBC
2 %
1 %
9 %
80 %
Путь p53
Мутация TP53 (12 %)
Увеличение MDM2 (14 %)
МутацияTP53 (32 %)
Увеличение MDM2 (31 %)
МутацияTP53 (75 %)
Увеличение MDM2 (30 %)
МутацияTP53 (84 %)
Увеличение MDM2 (14 %)
Путь PIK3CA/PTEN
Мутация PIK3CA (49 %)
Мутация/потеря PTEN (13 %)
Потеря INPP4B (9 %)
Мутация PIK3CA (32 %)
Мутация/потеря PTEN (24 %)
Потеря INPP4B (16 %)
Мутация PIK3CA (42 %)
Мутация/потеря PTEN (19 %)
Потеря INPP4B (30 %)
Мутация PIK3CA (7 %)
Мутация/потеря PTEN (35 %)
Потеря INPP4B (30 %)
Путь RB1
Высокая экспрессия RB1
Усиление Cyclin D1 (29 %)
Увеличение CDK4 (14 %)
Низкая экспрессия CDKN2C

Усиление Cyclin D1 (58 %)
Увеличение CDK4 (25 %)

Усиление Cyclin D1 (38 %)
Увеличение CDK4 (24 %)
Мутация/потеря RB1 (20 %)
Усиление Cyclin E1 (9 %)

Высокая экспрессия CDKN2A
Экспрессия mRNA
Высокий ER-кластер
Низкая пролиферация
Низкий ER-кластер
Высокая пролиферация
HER2-сигнатура
Высокая пролиферация
Базальная сигнатура
Высокая пролиферация
Число копий
Увеличение диплоидов
Многие со спокойными геномами
Увеличение анеплоидов
Многие с фокальным усилением
Увеличение анеплоидов
Высокая геномная нестабильность
Увеличение анеплоидов
Высокая геномная нестабильность
Мутации ДНК
PIK3CA (49 %)
TP53 (12 %)
GATA3 (14 %)
MAP3K1 (14 %)
TP53 (32 %)
PIK3CA (32 %)
MAP3K1 (5 %)
TP53 (75 %)
PIK3CA (42 %)
PIK3R1 (8 %)
TP53 (84 %)
PIK3CA (7 %)
Метилирование ДНК
Гиперметилирование
Гипометилирование
Экспрессия белка
Высокая сигнализация эстрогена
Высокий cMYB
Субтип, реагирующий на RPPA
Меньшая сигнализация эстрогена
Высокий FOXM1 и cMYC
Субтип, реагирующий на RPPA
Высокая экспрессия HER1 и HER2
Высокая экспрессия белков репарации ДНК,
PTEN и потеря сигнатуры p-AKT
ER/PR-позитивный рак молочной железы.

Люминальные ER- и PR-позитивные опухоли молочной железы охватывают примерно три четверти всех случаев рака молочной железы.

Люминальный подтип А представляет собой вялотекущее заболевание, и обычно лечится гормональной терапией, которая либо антагонизирует/разрушает ER, либо ингибирует ароматазу – фермент, который критически участвует в биосинтезе эстрадиола.

Люминальный подтип В развивается более активно, чем подтип А. Хотя он преимущественно HER2-негативный, некоторые его вариации экспрессируют HER2, сохраняя при этом другие характеристики HER2-негативного люминального подтипа. Здесь высоко экспрессируются маркеры пролиферации, такие как cyclin B1, Ki-67 и пролиферативные сигналы фактора роста * *.

Люминальные ER/PR-позитивные опухоли считаются типичным примером рака, реагирующего на целевую (таргетную) терапию. Терапия, нацеленная на снижение активности эстрогенов, остаётся ключевой для лечения этого заболевания. Такой обычно используемый модулятор ER, как тамоксифен (tamoxifen), уменьшает заболеваемость раком молочной железы примерно на 40-50 %, и повышает выживаемость пациентов с ранним и с развитым раком молочной железы *. Дальнейшие улучшения этой терапии * * обеспечивают ингибиторы ароматазы (Ai) *, а также фулвестрант (fulvestrant) – разрушитель рецептора эстрогена *.

Однако, несмотря на краткосрочную эффективность, эта терапия может привести к развитию резистентности к терапевтическим препаратам и возвращению заболевания. Несмотря на непрерывную экспрессию ER при рецидиве опухолей, до 50 % пациентов с HR-позитивным первичным раком молочной железы, у которых развивается метастазирование, не реагируют на гормональное лечение (первичная резистентность), а у остальной части в конечном итоге произойдёт рецидив, несмотря на первоначальный успех (вторичная резистентность) *.

AGTR1 (рецептор ангиотензина II типа I) заметно избыточно экспрессируется в 10-20 % случаев ER-позитивного, HER2-негативного рака молочной железы. В этих случаях лозартан уменьшал у животных рост привитой опухоли молочной железы на 30 % *, однако клинические исследования пока не были проведены. Побочным эффектом лозартана является снижение артериального давления, что может быть противопоказано в некоторых случаях.

Несмотря на возможный успех дополнительных (натуральных) веществ, остаётся неясным их долгосрочная эффективность, влияние на развитие резистентности, на выживаемость пациентов и на возможность регресса заболевания.

HER2-сверхэкспрессирующий рак молочной железы.

HER2-подтип, на долю которого приходится около 15-20 % всех случаев рака груди, является ER-негативным. То есть, применительно к нему, стратегии, рассмотренные выше, могут оказаться неэффективными. У пациентов с HER2+-опухолями молочной железы раковые клетки производят слишком много белка трансмембранного рецептора HER2 (human epidermal growth factor receptor 2). Это рецепторная тирозинкиназа, которая участвует в сигнальных путях, стимулирующих пролиферацию опухолевых клеток. Избыточная экспрессия HER2 связана с агрессивными опухолями, высокими показателями метастазирования и рецидивов, плохим прогнозом и ограничением в лечении, вызываемым приобретением клетками лекарственной устойчивости (в частности, к тамоксифену) * *.

Целевая терапия.

В то же время, HER2-позитивный подтип рака реагирует на таргетную терапию, направленную на рецептор эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2). В таргетной терапии HER2-опухолей применяют моноклональные тела – особые антитела, способные прикрепляться к HER2-рецепторам раковых клеток, и деактивировать их. Блокировка HER2-рецепторов на поверхности раковых клеток приводит к тому, что клетки не получают сигнал, побуждающий их к росту. Таким образом, самостимуляция размножения раковых клеток может уменьшаться.

Несколько различных ингибиторов рецептора семейства HER используется в клиниках.
Моноклональные антитела цетуксимаб (cetuximab), трастузумаб (trastuzumab) и пертуссумаб (pertussumab) направлены против внеклеточного домена целевого рецептора, тогда как лапатиниб (lapatinib), гефитиниб (gefitinib) и эрлотиниб (erlotinib) препятствуют киназной активности целевых белков *. Другие возможные методы лечения HER2-подтипа включают химиотерапию на основе таксана (если у пациента нет серьёзных проблем с сердцем), ингибиторы тирозинкиназы, конъюгаты антитело-химиотерапия, ингибиторы белков теплового шока и антитела, которые препятствуют образованию димеров HER2-HER3.

Трастузумаб (trastuzumab, Herceptin™) – моноклональное антитело, в одиночку или в комбинации с цитотоксической химиотерапией применяемое для пациентов с ранним сверхэкспрессирующим HER2-раком молочной железы *. Кроме того, Герцептин™ помогает иммунной системе лучше распознавать раковые клетки и, таким образом, помогает уничтожать их.

Пертузумаб (pertuzumab) – ещё одно моноклональное антитело. В то время как трастузумаб предотвращает лиганд-независимую сигнализацию HER2, пертузумаб препятствует лиганд-зависимой сигнализации посредством HER3. Комбинированная блокада против HER2 с трастузумабом и пертузумабом в доклинических моделях демонстрирует синергический эффект *, а у пациентов с устойчивым к трастузумабу метастатическим HER2-позитивным раком молочной железы, показывает клинически положительный эффект в 50 % случаев *.

Хотя HER2-блокирующие препараты способны тормозить развитие HER2-позитивных опухолей, у большинства пациентов опухоли в течение 1 года становятся устойчивыми к таргетной терапии, что приводит к дальнейшему всплеску роста опухоли. Устойчивость к препаратам против HER2 может возникать в результате нарушения активации таких сигнальных путей *, как мутации в гене PI3K или потеря функции фосфатазы PTEN * *, в результате чего клетки не реагируют на трастузумаб и лапатиниб *. В доклинических моделях добавление ингибиторов PI3K и/или mTOR восстанавливает чувствительность к препаратам против HER2 *. У пациентов со сверхэкспрессирующим HER2 метастатическим раком молочной железы, предварительно лечившихся трастузумабом, сочетание ингибитора mTOR эверолимуса (everolimus) с паклитакселом и трастузумабом обеспечивает противоопухолевую активность с общей частотой ответа в 44 % *.

Другим путём выработки устойчивости к трастузумабу является сверхэкспрессия β2-адренергического рецептора (β2-AR). Одновременное лечение трастузумабом и β-блокатором (пропранолоном) значительно улучшает выживаемость без прогрессирования, а также общую выживаемость у пациентов с HER2-метастатическим раком молочной железы *. Могут быть также использованы и другие бета-блокаторы, которые могут значительно увеличить выживаемость без прогрессирования болезни *. Ввиду того, что бета-блокаторы снижают кровяное давление, наибольшую пользу они могут принести пациентам с гипертензией.

Потенциальным механизмом устойчивости к моноклональным антителам HER2 является также образование изменённых форм рецептора HER2, у которых отсутствует связывающий домен трастузумаба; такие мутировавшие опухоли могут быть устойчивыми к терапии на основе моноклональных антител, но сохранять свою чувствительность к ингибиторам киназы *.

Абемациклиб (abemaciclib, Verzenio™) – ингибитор циклин-зависимых киназ Cdk4 и Cdk6, способен восстанавливать чувствительность раковых клеток к HER2-блокирующим препаратам. Исследования, проведенные на мышах, показали, что сочетание абемациклиба и HER-блокирующих препаратов (трастузумаба) в несколько раз более эффективно останавливает рост HER2-позитивной опухоли, чем любой из этих препаратов сам по себе *.

• Аналогично, лапатиниб (lapatinib) – тирозинкиназный ингибитор HER1 и HER2, может быть полезен для лечения пациентов, болезнь которых прогрессирует при трастузумабе *.

Как показала III фаза клинических испытаний, лапатиниб в комбинация с капецитабином увеличивает выживаемость без прогрессирования заболевания у пациентов с прогрессирующим HER2-положительным раком молочной железы, которые ранее не смогли ответить на терапию с антрациклинами, таксанами и трастузумабом *. Однако тирозинкиназные ингибиторы потенциально могут со временем вызывать терапевтическую устойчивость.

Недавние исследования резюмировали, что только комбинированная блокада HER2 и HER3 будет эффективной при лечении HER2+-рака молочной железы * *. Между тем, эффективные ингибиторы HER3 пока находятся в разработке.

Далее, сверхэкспрессия HER2 вызывает активацию про-воспалительного фактора NF-κB *, а он, в свою очередь, может активировать экспрессию гена HER2, вызывая радио- или химиорезистентность в HER2+ раковых клетках *. Таким образом, комбинация ингибиторов NF-κB и трастузумаба, разрывающая эту взаимную поддержку, может оказаться перспективной стратегией лечения HER2+ опухолей молочной железы. Противовоспалительная терапия, видимо, также может значительно повлиять на успех терапии HER2-опухолей.

Математическое моделирование прогнозирует, что ингибирование IL-6 и HER2 является наиболее эффективной комбинацией, устраняющей популяции CSC молочной железы, и может привести к успеху лечения HER2+-рака молочной железы *.
Свой скромный вклад в снижение уровня IL-6 могут внести босвеллиевая кислота, метформин, розувастатин, чеснок, кайенский перец, паприка и имбирь.

Ингибиторы шаперонов (белков теплового шока), в частности шаперона HSP90, вызывают протеасомное разрушение белка HER2 *. Фаза II клинических испытаний показала активность ингибитора HSP90 танеспимицина в сочетании с трастузумабом у пациентов с раком молочной железы, который прогрессировал при монотерапии трастузумаба *.

Нелфинавир путём ингибирования HSP90 селективно ингибировал in vitro рост HER2+-клеток рака молочной железы, в том числе трастузумаб- и/или лапатиниб-устойчивых субпопуляций клеток в концентрациях, используемых для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов *.

Триптолид, содержащийся в Трёхкрыльнике Вильфорда (Tripterygium wilfordii) ингибирует HSP70 и HSP90, значительно снижая у пациентов миграцию и инвазию раковых клеток (1 мг/кг *).

• Этаноловый экстракт Солодки голой (Glycyrrhiza glabra) снижает регуляцию экспрессии гена HSP90, вызывая апоптоз раковых клеток толстой кишки in vitro (200 мкг/мл) *.

Модуляторы рецептора HER2. Известно несколько натуральных модуляторов рецептора HER2. Применяемые в одиночку, они, безусловно, менее эффективны, чем моноклональные антитела. Однако они могут усиливать действие терапевтических модуляторов рецептора. Почти все они являются пищевыми компонентами, что позволяет в определённой степени подавлять сигнализацию HER2 за счёт изменения пищевых предпочтений.

Экстракт чёрного риса, благодаря содержащемуся в нём цианидинам – пеонидин-3-глюкозиду (peonidin-3-glucoside), а особенно цианидин-3-глюкозиду (cyanidin-3-glucoside), сильнее других исследованных натуральных веществ подавляет in vivo пролиферацию HER2-клеток *. Сухой экстракт оболочки чёрного риса, содержащий 25 % цианидинов, недорог и доступен в интернет-торговле. Дозировка: 150-200 мг/сут *.

Сульфорафан в виде ростков брокколи (4 % от объёма пищи) на 42 % тормозит у мышей рост привитой опухоли, в том числе за счёт подавления HER2 *. Дозировка: 200 г/сут ростков брокколи *.

Гамма-линолевая кислота – полиненасыщенная жирная кислота ω-6, содержащаяся в масле семян примулы вечерней (Oenothеra), бурачника (Borago officinalis) и масличной конопли (Cannabis sativa) in vitro подавляет транскрипцию онкогена HER2 * * *, и синергично повышает чувствительность HER+-клеток к трастузумабу до 30-40 раз *. Дозировка: 1,8-3 г/сут *.

Олеиновая кислота – мононенасыщенная жирная кислота ω-9, преобладающая в оливковом и каноловом маслах, in vitro вызывает значительное снижение экспрессии онкогена HER2 *. Крысы на диете с оливковым маслом показали более низкий уровень экспрессии мРНК HER2 по сравнению с крысами на диете кукурузным маслом *. Сочетание олеиновой кислоты с моноклональными антителами (трастузумаб), синергично усиливает in vitro действие последних *.

Полифенолы оливкового масла первого холодного отжима (extra virgin), главным образом, олеуропеин-агликон, препятствуют in vitro злокачественной трансформации эпителиальных клеток молочной железы, вызываемой HER2 *, до 50 раз повышают эффективность трастузумаба и позволяют почти полностью восстановить чувствительность к трастузумабу HER2+-клеток *. Исходя из этого, можно предположить, что нефильтрованое оливковое масло может принести больше пользы, чем фильтрованое.

EGCG in vitro ингибирует рост HER2-клеток опухоли молочной железы * и преодолевает устойчивость HER2-клеток к трастузумабу *. EGCG сильно ингибирует in vitro инвазивные свойства HER2+-клеток рака молочной железы, способствуя более эпителиальному их фенотипу *. Дозировка EGCG: 500 мг/сут (эквивалент 6 чашек зелёного чая в день) *.
Полифенолы чёрного чая in vivo ослабляют устойчивость раковых HER2-клеток молочной железы к тамоксифену *. Кроме того, они также ингибируют пролиферацию, вызываемую в клетках MCF-7 дегидроэпиандростероном (ДГЭА).

Ресвератрол и эллаговая кислота in vitro (10 мкМ) способны снижать активацию рецепторов HER2 и HER3. Предварительная обработка ресвератролом или эллаговой кислотой, начиная за 48 часов до обработки цисплатином, приводит к значительному (в 2-3 раза) увеличению чувствительности к первичной терапии цисплатином. А постоянное присутствие ресвератрола или эллаговой кислоты в течение 26 недель лечения цисплатином раковых клеток яичника (А2780) in vitro полностью предотвращает развитие резистентности к цисплатину *.

Куркумин (50 мкМ) запускает апоптоз и блокирует миграцию клеток в клетках MDA-MB-231/HER2. Мыши, получавшие куркумин (1 мг/кг 3 раза в неделю) в течение 21 дня, имели заметно меньший рост привитой опухоли *.

Пиперин ингибирует экспрессию гена HER2 на уровне транскрипции, благодаря чему сильно тормозит пролиферацию и вызывает апоптоз клеток HER2+ раковой опухоли *.

Другие средства.

Метформин ингибирует активацию сигнального пути HER2/HER3/Akt, а также пролиферацию клеток и образование колоний *. По эффективности продления выживаемости пациентов с HER2+-опухолями метформин способен конкурировать с гормональной или химиотерапией * *.

Аспирин увеличивает эффективность метформина при лечении HER2+-опухолей молочной железы *.

Мелатонин (melatonin), называемый гормоном сна (20 мг/сут перорально на ночь) значительно увеличивает величину частичного ответа на лечение тамоксифеном и показатели годичной выживаемости пациентов с ER-опухолями *.

Амигдалин (amygdalin), согласно некоторым исследованиям in vitro, может быть перспективным кандидатом в качестве дополняющего лечения рака молочной железы, особенно в HER2+-клетках *.

Розмариновая кислота (carnosic acid) сильно ингибирует in vitro пролиферацию ER раковых клеток молочной железы человека и вызывает остановку клеточного цикла в фазе G1 *.

Актеин (actein), тритерпеновый гликозид из Цимицифуги (Actaea racemosa) избирательно активен в отношении раковых клеток молочной железы* и при низких концентрациях синергично усиливает действие различных химиотерапевтических препаратов – доксорубицина, 5-фторурацила * и дигитоксина *. Актеин (5 мкг/мл) * вызывает in vitro апоптоз в HER2-сверхэкспрессирующих клетках рака молочной железы (MDA-MB-453 и MCF-7) *.

Экстракт цимицифуги (27 % тритерпеновых гликозидов) может служить профилактическим средством. Самки крыс, получавшие его перорально (7-35 мг/кг), показали сильное дозозависимое снижение заболеваемости спонтанной аденокарциномой молочной железы *. В человеческом эквиваленте это составляет 300 мг/сут экстракта.

Кроме того, пероральное введение 10 мг/кг актеина в течение 7 дней значительно снижало у подопытных мышей ангиогенез, а введение 15 мг/кг в течение 28 дней приводило к снижению роста размеров мышиной опухоли молочной железы (4T1) на 36,4 %; а также подавляло её метастазирование в лёгкие и печень – на 57,5 % и 43,4 % соответственно *. В человеческом эквиваленте это составляет 60 мг/сут актеина.

Гесперидин *, нарингенин *, а также гельданамицин * in vitro ингибируют активность HER2-тирозинкиназы.

Комбинированная терапия.

AR (андрогенный рецептор). Одновременное ингибирование других рецепторов может усилить терапевтический эффект HER2-терапии. Комбинация антагониста AR флутамида (flutamide) и ингибитора HER2 лапатиниба усиливает подавление пролиферации клеток HER2+ *.
ДГЭА in vitro ингибировал рост ER, PR, AR+-клеток рака молочной железы, вызывая их апоптоз *, однако о клинических исследованиях не сообщалось.

PTP1B (протеинтирозинфосфатаза 1B) – нерецепторная тирозинкиназа, которая избыточно экспрессируется в раковых клетках молочной железы в большинстве случаев, особенно при HER2-опухолях *.
Поиски эффективного ингибитора PTP1B привели к созданию эртипротафиба (ertiprotafib), который применяется для лечения диабета II типа. Сообщалось также, что in vitro ингибирующий эффект могут проявлять также такие натуральные вещества, как олеуропеин *; куркумин (100 мкМ) *; альфа-липоевая кислота (500 мкМ незначительно) *; корень Солодки (Glycyrrhiza glabra) и другие *.

STAT3 (сигнальный преобразователь и активатор транскрипции 3). Сверхэкспрессия HER2 приводит к фосфорилированию STAT3, что в свою очередь приводит к усилению таких маркеров стволовых клеток как Oct-4, Sox-2 и CD44, опухолеобразованию и устойчивости к трастузумабу. Ингибирование STAT3 подавляет фенотип CSC и приводит к снижению образования опухоли и снижению маркеров стволовых клеток. Комбинированное ингибирование HER2 и STAT3 показало синергетический эффект на подавление роста клеток in vitro *.
Помимо специфических ингибиторов STAT3, некоторые натуральные вещества, такие как метформин *, кверцетин *,наринигенин *, кемпферол *, ресвератрол *, апигенин * куркумин, эпигаллокатехин-галлат и их комбинации * способны подавлять экспрессию STAT3.

GPER (связанный с G-протеином рецептор эстрогена). Экспрессия GPER (связаного с G-протеином рецептора эстрогена) при HER2-опухолях повышена, стимулируя EGFR, который связан с увеличением выживания, роста и инвазии опухолевых клеток в окружающие и/или отдалённые ткани. Опухоли GPER+ демонстрировали более высокие показатели экспрессии HER2, чем опухоли GPER * Таким образом, GPER может быть целью комбинированной или дополнительной терапии при HER2+-опухолях.

CB2R (рецептор каннабиноида CB2) экспрессируется в HER2+-подтипе значительно сильнее, чем в других подтипах рака молочной железы. Обнаружена связь между повышенной экспрессией CB2 в HER2+-опухолях и плохим прогнозом пациентов. HER2 повышает экспрессию CB2 путём активации транскрипционного фактора ELK1, а повышенная экспрессия CB2 активирует онкогенную сигнализацию HER2 на уровне тирозинкиназы c-SRC *. Генное отключение CB2 ухудшает развитие опухоли у мышей. В настоящее время нет легальных доступных модуляторов рецептора каннабиоида.

OGF (опиоидный фактор роста) задерживает клеточный цикл в фазе G1/S путём подавления циклин-зависимой киназы.
Налтрексон (naltrexone) блокирует опиоидные рецепторы (OGFR), и используется для избавления от алкогольной и наркотической зависимости, а также для лечения рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний. В то время как высокие дозы налтрексона вызывают полную блокаду опиатных рецепторов, низкие дозы налтрексона оказывают противоположный эффект – краткосрочную блокаду опиатных рецепторов, которая в дальнейшем стимулирует увеличение эндогенного производства опиатов.

Низкие дозы налтрексона задерживают рост опухоли за счёт увеличения количества OGF и плотности опиатных рецепторов OGFR на мембранах опухолевых клеток, что делает их более чувствительными к эндорфинам, а также за счёт роста уровня эндорфинов (метионин-энкефалина и бета-эндорфина) в кровотоке. Эндорфины, в свою очередь, увеличивают количество и активность иммунных клеток – натуральных киллеров (NK) * и активированных Т-лимфоцитов *.

Налтрексон способен также подавлять ангиогенез * и воспаление *, однако он не должен применяться при гипотериозе или вместе с опиатами. Кроме того, клетки, предварительно обработанные налтрексоном в течение 48 часов, были более чувствительны к цитотоксическим эффектам ряда обычных химиотерапевтических агентов. Например, предварительная обработка налтрексоном перед терапией оксалиплатином втрое увеличивала гибель раковых клеток in vitro *. В качестве дополнений к низким дозам налтрексона предлагались витамин D *, альфа-липоевая кислота (ALA) и хонокиол (honokiol). Ремиссия может наступить лишь через 6 месяцев приёма, поэтому при быстрорастущих опухолях налтрексон, видимо, будет менее успешен. Кроме того, положительный эффект налтрексона может значительно снизить гормональная терапия.

Дозировка *: начиная 1,5 мг с добавлением 0,5 мг в день до достижения 4,5 мг; приём один раз в сутки вечером перед сном. Обычная аптечная расфасовка содержит 50 мг в каждой единице, поэтому требуется точное взвешивание, чтобы не превысить максимальную дозу.

Тройной негативный рак молочной железы.

Тройной негативный рак (TNBC) – агрессивный подтип рака с неблагоприятным прогнозом, встречающийся до 20 % всех случаев рака молочной железы. TNBC-опухоль обычно растёт быстрее других, и поэтому с меньшей вероятностью будет видна на ежегодной маммографии, и с большей вероятностью распространится на другие участки тела, пока она не будет обнаружена. Несмотря на все усилия медицины, смертность пациентов с TNBC по-прежнему вдвое выше, чем пациентов с ERα-позитивными опухолями *.

Тройной негативный рак встречается чаще у молодых женщин; видимо, потому, что в первичных TNBC-опухолях представлены значительно более высокие уровни гиперметилирования BRCA1 по сравнению со здоровой тканью или другими подтипами опухолей молочной железы *. Рецептор роста фибробластов FGFR1 сверхэкспрессируется до 5,5 % пациентов с TNBC *. Ген FGFR2, аллели которого связаны с риском развития рака молочной железы в постменопаузе *, также сверхэкспрессируется у 5 % пациентов с TNBC *.

TNBC проявляет большое разнообразие фенотипов. Около 70 % TNBC являются базалоидными, а остальные представляют собой другие биологически различные подтипы *. и могут иметь значительные различия по таким показателям, как EGFR, с-KIT, NGFR, СК5/6, СК8/18, виментин, ламинил, р63, нестин, остеонектин, кавеолин-1 * *. На основе анализа профиля РНК и ДНК, их можно разделить на шесть подтипов * *:
- базалоидный 1 (BL1), более чувствительный к химиотерапии на основе платины и повреждению ДНК (линия MDA-MB-468);
- базалоидный 2 (BL2), менее чувствительный к химиотерапии и характеризующийся повышенной активностью генов, вовлечённых в сигнальный путь фактора роста;
- мезенхимальный (М), чувствительный к ингибиторам сигнального пути PI3K (линия BT-549);
- мезенхимальный стволоподобный (MSL) (линия MDA-MB-231);
- люминальный андроген-рецепторный (LAR), более чувствительный к антагонистам рецептора андрогена и относительно нечувствительный к стандартной химиотерапии (линия MDA-MB-453);
- иммуномодулирующий (IM), характеризующийся ослаблением Т-клеточного ответа за счёт повышенной экспрессии CTLA-4 и PD-1 (линия DU4475).
Для каждого из этих подтипов могут быть предложены свои специфичные потенциальные мишени * *.

   
Подтипы TNBC
Молекулярные особенности
Связанные пути
BL1
BL2
 M 
МSL
LAR
IM 
Клеточная коммуникация и подвижность
Rho/Rac, GTP-аза, Src, VEGF
           
Самообновление и дифференцировка CSC
ABCAB, PROCR, ENG, Wnt/β-катенин, Hedgehog
           
Клеточный рост и метаболизм
IGF1, mTORC1/2; EIF4G, S6-киназа
           
Клеточный рост и метаболизм
EGFR
           
Компоненты клеточного цикла, репликация ДНК
Циклины, PARP
           
Восстановление повреждения ДНК
BRCA1/2
           
Клеточный рост и смерть
p53
           
Клеточное выживание
PI3K, AkT
           
Сигнализация иммунных клеток
           
Чувствительность к терапии
Действующие вещества
BL1
BL2
M
МSL
LAR
IM
Ингибиторы Src
Дазатиниб
           
Ингибиторы PARP
Велипариб, Олапариб
           
Ингибиторы AR
Бикалутамид
           
Ингибиторы PI3K
NVP-BEZ235
           
Ингибиторы EGFR
Матузумаб
           
Ингибиторы Wnt
WntC59
           
Ингибиторы mTOR
NVP-BEZ235, Эверолимус, Рапамицин
           
Ингибиторы репликации
Цисплатин
           
Стабилизаторы микротрубочек
Иксабепилон, Паклитаксел
           
Ингибиторы ангиогенеза
Бевацузимаб
           
Активаторы Т-клеток
Ипилимумаб, Пембролизумаб
           
Обозначения:     – высокая связь;     – умеренная связь;     – низкая связь;     – эффективно

К сожалению, клиники пока не проводят подобный анализ подтипа TNBC-опухоли у каждого пациента, что не даёт возможности применять специфическую терапию.

Поскольку рецепторно-позитивные опухоли в процессе лечения вырабатывают резистентность, и тоже становятся нечувствительными к рецепторно-ориентированной терапии, стратегии лечения TNBC привлекают особое внимание. Подходы и методы, эффективные в TNBC, могут усилить терапию в других подтипах опухолей молочной железы. Если они работают при TNBC, то они, вероятно, будут работать и при менее агрессивных подтипах рака.

Впрочем, даже применяя индивидуальную терапию, стоит иметь ввиду, что раковые клетки очень быстро производят более устойчивые субклоны, обходя направленные на них терапии за счёт обходных метаболических путей. Таким образом, делая акцент на специфической чувствительности основного клона раковых клеток опухоли, будет, видимо, более эффективным одновременно с этим задействовать, пусть и в меньшей мере, остальные противоопухолевые терапии.

Химиотерапия.

Стандартная химиотерапия остается основой лечения метастатических TNBC, однако у таких опухолей широко распространено быстрое развитие химиотерапевтической устойчивости. TNBC по своей природе более химически устойчив, чем другие подтипы рака молочной железы. По сравнению с любым другим подтипом рака, у пациентов с TNBC, получавших однократную или комбинированную химиотерапию, частота ответов снижается, а время ремиссии сокращается *.

Главная проблема лечения TNBC заключается в отсутствии для него явно выраженной уникальной терапевтической цели. TNBC является негативным по отношению ко всем трём рассмотренным выше рецепторам: ER, PR и HER2. Таким образом, терапевтические возможности в отношении TNBC ещё более узкие.

Увеличение термина выживаемости без прогрессирования наблюдалось при сочетании химиотерапии с бевацузимабом и инипарибом *. Фаза III клинических испытаний с участием 236 пациентов показала, что комплекс цисплатина и гемцитабина является альтернативной или даже предпочтительной стратегией первой линии для пациентов с метастатическим тройным отрицательным раком молочной железы *.

Среди других препаратов наибольшая эффективность наблюдалась при назначении антрациклинов и таксанов *. Это выглядит естественным, поскольку большинство TNBC является двумя базалоидными подтипами, один из которых обогащён для контрольных точек клеточного цикла и ДНК-повреждений, а другой обогащён генами, вовлечёнными в пути фактора роста *. Ингибиторы PARP1 (молекулы, участвующей в ремонте повреждённой ДНК), такие как олапариб (olaparib) и инипариб (iniparib), также способны увеличить общую выживаемость пациентов * *, в том числе с мутантным BRBC1 *. Фаза III клинических испытаний (метастатические случаи HER2 рака молочной железы с мутацией BRCA) зафиксировала увеличение средней выживаемости без прогрессирования и снижение риска прогрессирования рака и смерти при терапии олапарибом, по сравнению со стандартной химиотерапией *.

Бевацизумаб является гуманизированным моноклональным антителом, направленным против всех изоформ VEGF-A, что приводит к нормализации кровоснабжение раковых клеток.

Салиномицин является селективным ингибитором CSC, действуя путём ингибирования сигнального пути Wnt и деградации LRP6 *, однако он так и не дошел до стадии клинических испытаний.

Клофазимин – давно известный антибиотик, который используется при лечении туберкулёза. Он также ингибирует сигнальный путь Wnt, и хотя он не убивает раковые клетки, однако сильно задерживает их рост в опытах на животных *. Эквивалентная человеческая дозировка, использовавшаяся в этом исследовании, составляет 1'200 мг/сут.

Доксициклин – антибиотик с успешной многолетней историей применения. Он ослабляет раковые клетки, ингибируя митохондриальное дыхание. Комбинация доксициклина с высокими внутривенными дозами витамина C, который ингибирует гликолитическое дыхание, действует смертоносно на CSC *.

Таргетная терапия.

Как уже отмечалось, TNBC является не единым заболеванием, а скорее сборной группой разнообразных подтипов, объединённых лишь отсутствием экспрессии ER, РR и HER2, но проявляющих большое разнообразие по другим маркерам *. Это вызывает сложность выбора терапии TNBC, которую, за неимением соответствующих анализов, может усилить отсутствие понимания, какие именно из этих маркеров могут быть акцентированы в каждом конкретном случае.

Отсутствие основных терапевтических мишеней (ER, РR и HER2) вынуждает прибегать к дополнительным стратегиям *, однако и они чаще всего малорезультативны. Невзирая на то, что отличительные особенности тех или иных разновидностей клеток TNBC могут быть слабыми, стоит использовать каждую из них. Тем более, что комбинации нескольких малоэффективных терапий, действуя суммарно или синергично, могут давать существенный позитивный эффект.

Исследована целая сеть целевых молекулярных мишеней TNBC *, включая некоторые рецепторы, поли(ADP-рибоза) полимераза (PARP), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), протеин-тирозинкиназы, фосфатазы, протеазы, сигнальный путь PI3K/Akt, микроРНК (miR) и длинные некодирующие РНК (lncRNA). А также некоторые мишени, использующиеся при HER2-терапии, такие как ALDH1.

Рецепторные тирозинкиназы (RTK), которые могут быть потенциальными мишенями в TNBC, включают рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), рецептор фактора роста фибробластов (FGFR), рецептор фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR) и MET.

EGFR (рецептор эпидермального фактора роста, HER1). Более 60 % базалоидных опухолей * *, и до 50 % TNBC характеризуются экспрессией EGFR *. Ингибиторы тирозинкиназы (TKi), такие как гефитиниб (gefitinib) и эрлотиниб (erlotinib), более чем на 50 % ингибируют in vitro и in vivo пролиферацию клеточных линий EGFR-сверхэкспрессирующего рака, включая TNBC (MDA-MB-231) *.

Пероральное введение гефитиниба (Iressa™) сдерживало у мышей рост привитых опухолей TNBC (MDA-MB-231) и HER2 (SKOV3) соответственно на 71 % и 32 %, не увеличивая, однако, апоптоз раковых клеток *.

Фаза II клинических испытаний пациентов с запущенным раком показала, что гефитиниб (500 мг/сут) стабилизирует заболевание в течение 6 месяцев у 38,7 % пациентов за счёт ингибирования фосфорилирования EGFR *. Опухоли молочной железы, развившие нечувствительность к тамоксифену, при лечении гефитинибом останавливали свой рост в течение 6 месяцев у 54 % пациентов. Однако только 11,5 % пациентов с ER-негативными опухолями показали стабилизацию болезни при лечении гефитинибом *.
Дополнительная к карбоплатину анти-EGFR терапия с применением моноклонального тела цетуксимаба (cetuximab) также показала в клинических исследованиях недостаточно высокую эффективность *.

Дополнение химиотерапии ингибитором PARP увеличивали общую выживаемость у пациентов с метастатическим TNBC по сравнению с одной только химиотерапией во II фазе клинических испытаний *, но эти результаты оказались всё равно недостаточно высокими.
Ингибирование mTOR оказалось более эффективной помощью ингибиторам EGFR. Комбинация ингибитора EGFR лапатиниба и ингибитора протеинкиназы mTOR рапамицина синергично обеспечивает увеличение цитотоксичности, чем каждый из них в одиночку in vitro, и значительно уменьшает рост TNBC in vivo. Сочетание рапамицина (3 мг/кг, дважды в неделю) и лапатиниба (75 мг/кг, перорально 5 дней в неделю) примерно вдвое снижало рост привитых мышам TNBC-опухолей (MDA-MB-231 и MDA-MB-468) *.

Несколько флавоноидов (цианидин, дельфинидин, кверцетин, эллаговая кислота, EGCG, птеростильбен, процианидины и ресвератрол) снижают in vitro активность тирозинкиназы или предотвращают димеризацию EGFR, и уменьшают фосфорилирование некоторых киназ, таких как PI3K/Akt и ERK/MAPK. Однако нет уверенности в том, что в живом организме человека они будут хоть как-то эффективны, потому что ингибирование EGFR пока не показало себя подходящей мишенью для монотерапии в TNBC.
В настоящее время изучается эффективность комбинации TKi с моноклональными антителами, которая действует синергично, уменьшая пролиферацию раковых клеток (MDA-MB-468 и SUM-1315) *.

HGFR (рецептор фактора роста гепатоцитов) контролирует инвазивность клеток и играет важную роль в выживании пациентов с раком молочной железы.
Сообщалось о способности следующих натуральных веществ подавлять in vitro вызванную HGF инвазию и метастазирование различных раковых клеток: апигенин *, EGCG * *, куркумин *, мадекассосид из Центеллы (Centella asitica) *, ресвератрол *, диосгенин *. В том числе гербацетин из Хвойника (Ephedrae herba) – против раковых клеток молочной железы (MDA-MB-231) *.

FGFR (рецептор фактора роста фибробластов) и HGFR были исследованы в качестве терапевтических целей при TNBC, но не показали заметного успеха. При этом были получены оптимистичные доклинические результаты объединения ингибиторов HGFR с ингибиторами EGFR или PARP *.

VEGFR (рецептор фактора роста эндотелия сосудов). Ещё одним направлением терапии может быть использование антиангиогенных механизмов * *.
Моноклональное антитело против VEGF-A, бевацизумаб (bevacizumab), заметно повышает частоту ответа и термин выживаемости пациентов *. Однако сильная антиангиогенная терапия может со временем вызывать рост злокачественной опухоли из-за повышенной инвазивности *. Кроме того, использование бевацизумаба ассоциировалось с увеличением числа таких серьёзных побочных эффектов, как инсульт, осложнение заживления ран и повреждение органов *. Исходя из этих фактов, бевацузимаб нежелательно использовать при TNBC.

Сорафениб (sorafenib) – многокиназный ингибитор, нацеленный на VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3, PDGFRB, RAF, KIT и FLT-3 *, в комбинации с капецитабином показал в клиническом испытании заметное увеличение термина выживаемости по сравнению с монотерапией капецитабином *.

В целом, монотерапия против VEGF показывает очень скромные результаты. Кроме того, активация дополнительных проангиогенных механизмов, обходящих воздействие терапевтических средств, со временем может привести к неудаче антиантиогенной терапии *.

c-KIT (CD117, рецептор фактора роста стволовых клеток) – рецепторная тирокиназа, которая может быть экспрессирована в 25-45 % случаев TNBC * *. Рецепторы фактора роста VEGF, PDGF и c-KIT подавляются при помощи ингибитора тирозинкиназы сунитиниба (sunitinib). В сочетании с паклитакселом сунитиниб дал терапевтические ответы у 33 % пациентов с TNBC *, и у 15 % пациентов с метастатическим TNBC, ранее лечившихся антрациклином и таксаном *. Другие исследования показали более скромные результаты *. В клинических испытаниях сунитиниб не показал заметного эффекта против c-Kit при TNBC *. Рецептор c-KIT in vitro может также блокироваться иматинибом (imatinib) * или дазатинибом (dasatinib) *, однако клинических подтверждений этому пока не предоставлено, и их возможная эффективность неясна.

Нерецепторные тирозинкиназы (NRTK), являющиеся потенциальными мишенями в TNBC, включают сигнальные каскады PI3K/Akt/mTOR, Src и MEK.

Src – тирозинкиназа, нерецепторная сигнальная киназа, которая взаимодействует с несколькими сигнальными путями (PDGFR, EGFR, IGF-1R и HGFR), регулирующими пролиферацию, ангиогенез, инвазию и метастазирование *. Она также дерегулируется при раке молочной железы * *. Содержание Src в цитоплазме выше в TNBC-клетках, чем в ER+-клетках *.
К сожалению, клинические испытания самих по себе ингибиторов Src, таких как дазатиниб (dasatinib), саракатиниб (saracatinib) и босутиниб (bosutinib), не дали клинической пользы при TNBC * * *. Тем не менее, добавление их к другим химиотерапевтическим веществам усиливало действие последних. Так, добавление дазатиниба к цетуксимабу и цисплатину усиливало ингибирование роста, миграции и инвазии клеток *.

PI3K/Akt/mTOR – сигнальный путь, который регулирует пролиферацию и выживаемость клеток *. Активация мутаций PIK3CA наблюдается примерно в 40 % AR+-опухолей TNBC по сравнению с 4 % AR-опухолей TNBC *. Ингибирование mTOR может повысить чувствительность устойчивой HER2+-опухоли к трастузумабу (trastuzumab) *. Хотя ингибирование mTOR рапамицином или эверолимусом in vitro повышало цитотоксичность различных химиотерапевтических препаратов в нескольких линиях TNBC * *, фаза II клинических испытаний комбинации эверолимуса и химиотерапии (5-фторурацила, эпирубицина, циклофосфамида и паклитаксела) в первичной опухоли TNBC не показала заметного терапевтического эффекта *. Тем не менее, сочетание ингибирования PI3K может быть использовано для усиления противоопухолевой активности других агентов, таких как ингибиторы PARP *.

Метформин in vitro подавляет сигнализацию mTOR в нескольких клеточных линиях раковых клеток *. Метформин умеренно подавляет у мышей рост привитой TNBC-опухоли *. Комбинация метформина с доксорубицином действует синергично. После 15 дней лечения (100 мг/л метформина в питьевой воде) эта комбинация практически устраняет привитые опухоли у мышей. В то время как при тех же дозах один доксорубицин вызывает уменьшение объёма опухоли в 2 раза, а один метформин оказывает незначительное влияние *. Эквивалентная человеческая доза составит 100 мг/сут.
Комбинация метформина, заглушающего сигнальный путь с аспирином, гасящим воспаление, производит in vitro синергический эффект в клетках TNBC в отношении снижения их жизнеспособности и колониеобразований *.

Симвастатин и другие статины, широко использующиеся для снижения уровня холестерина, in vitro подавляют сигнальный путь PI3K/mTOR при раке молочной железы. Они дезактивируют mTOR как при ER+-опухолях, так и при TNBC; однако клетки TNBC, похоже, более чувствительны к лечению статинами, чем клетки ER+ *. Сочетание симвастатина с пентоксифиллином синергично усиливает гибель раковых клеток *.

Вортманнин *, силибинин *, физетин * и ресвератрол * in vitro также проявили себя как ингибиторы PI3K, однако клинических подтверждений этому пока не поступало.

В одном из исследований удалось идентифицировать киназы, аномально экспрессированные и критически важные для роста ER-негативного рака молочной железы *. В частности, группу киназ, участвующих в управлении контрольных точек клеточного цикла и митогенезе (Chk1, bub1, ТТК и Ak2); а также группу киназ, участвующих в киназо-сигнальном пути S6 (RPS6KA3, SMG-1 и RPS6KA1). Из 20 рассмотренных киназ, 14 были критическими для роста ER клеточных линий рака молочной железы, и потенциально могут быть использованы в терапевтических целях. Выключение 9 из них (EPHB4, LIMK2, DAPK1, YES1, RYK, VRK2, PTK7, RAF1, UCK2) оказывает значительное ингибирующее действие на ER клетки (MDA-MB-468 и MDA-MB-231), но не влияет на ER+ клетки рака молочной железы. Блокировка ещё 5 киназ (bub1, Chk1, IRAk1, CCL4, TTK) ингибируют рост всех линий клеток рака молочной железы. В то же время выключение киназы MPZL1 оказывает сильное пролиферирующее действие на все клеточные линии рака молочной железы.
Ингибитор киназ дазатиниб in vitro блокирует активность многих киназ, идентифицированных в этом анализе, в том числе YES1, EPHB4 и EPHA2.

MAPK (митоген-активируемая протеинкиназа). Сигнальный путь MAPK также изучается как терапевтическая цель при TNBC. Ингибиторы киназы MEK in vitro значительно уменьшали инвазию клеток TNBC *, а в опытах на мышах подавляли метастазирование в лёгкие *. В одном клиническом исследовании сообщалось о полном ответе у пациента TNBC, получавшего ингибитор MEK траметиниб (trametinib) совместно с гемцитабином *. Ещё одним одобренным FDA ингибитором является кобиметиниб (cobymethinib). К сожалению, анти-PI3K и анти-MEK терапии развивают лекарственное сопротивление. Однако их комбинация усиливает действие друг друга в отношении базалоидных клеток рака молочной железы * * и позволяет снизить их токсичность.

CDK (циклин-зависимые киназы). Некоторые наблюдения показывают, что в определённых ситуациях ограничение активности CDK подавляет пролиферацию раковых клеток, но не деление нормальных клеток *. Cтволовые раковые клетки CD44+/CD24 воспалительного рака молочной железы, которые были устойчивы к обычной химиотерапии, in vitro проявляли чувствительность к специфическому ингибитору циклин-зависимой киназы CDK2 *. Таким образом, ингибиторы CDK могли бы усилить эффективность традиционной химиотерапии. Ингибиторы CDK обычно проявляют высокую токсичность, однако в последнее время клинические испытания прошли несколько ингибиторов CDK с более щадящими побочными эффектами. Это, например, палбоциклиб (palbociclib) и динациклиб (dinaciclib).

Выявлено несколько натуральных ингибиторов CDK, и некоторые из них обладают достаточно высокой избирательностью и эффективностью. Они тормозят деление клеток, задерживая клеточный цикл в фазах G1 и/или G2/M. А кроме того, способны способствовать апоптозу в пролиферирующих клетках.

Гамма-бутиролактон (γ-butyrolactone), ингибитор CDK, в небольших количествах содержится в красном вине и бобах маш. Некоторое время распространялся как добавка для спортсменов, но в 1990 был запрещён FDA как психотропное вещество.

Индирубин (indirubin) из растений Индигофера красильная (Indigo tinctoria) и Вайда красильная (Isatis tinctoria) in vitro также действует как ингибитор CDK *. Однако индирубин проявляет слабую растворимость, низкое поглощение и желудочно-кишечную токсичность. О клинических испытаниях индирубина не сообщалось.

Флавопиридол (flavopiridol) – флавоноидный алкалоид, содержащийся в растениях Харинхара (Amoora rohituka) и Дизоксилум (Dysoxylum binacteriferum), имеет также некоторые другие противоопухолевые эффекты. Рекомендуемые дозы флавопиридола в виде 1-часовой инфузии, выведенные в ходе I фазы клинических испытаний, составили: 37,5 мг/м2 в течение 5 дней, 50 мг/м2 в течение 3 дней, и 62,5 мг/м2 в течение 1 дня *. В последующем клиническом исследовании сочетание доцетаксела и флавопиридола (26 мг/м2) в виде 1-часовой инфузии ежедневно в течение 3 дней, вызывало частичный ответ у некоторых пациентов с метастатическим раком молочной железы, однако флавопиридол проявлял сильную клиническую токсичность *.

PARP. Поли(АДФ-рибоза) полимераза играет существенную роль в распознавании повреждений ДНК и её ремонте. Ингибиторы этого фермента используются для лечения TNBC-пациентов с мутациями генов BRCA1 или BRCA2, но могут быть эффективными и при остальных разновидностях TNBC *.

Комбинации ингибиторов PARP с химиотерапией увеличивают терапевтический ответ.

Инипариб (iniparib), ингибитор PARP-1, в клинических испытаниях значительно повышал эффективность карбоплатина и гемцитабина *, *, но его успешность всё ещё под сомнением *.

Олапариб (olaparib), другой ингибитор PARP-1, был более успешен. В ходе клинических исследований он дал объективные ответы у женщин с BRCA-дефицитным раком молочной железы *. При прогрессирующем раке молочной железы (более половины которого был TNBC), у пациенток с дефицитом BRCA1 и/или BRCA2, принимавших олапариб (400 мг перорально дважды в день), общая частота ответа составила 41 % *.

На сегодняшний день ингибиторы PARP представляются наиболее перспективным направлением дополнительно к другим терапиям TNBC, нацеленным на необратимое повреждение молекулы ДНК.

Неклассические рецепторы. TNBC не имеют рецептора эстрогена α (ERα), рецептора прогестерона (PR) и не сверхэкспрессируют рецептор эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2). Они не восприимчивы к гормональной терапии или к целевой терапии с использованием антител против HER2 (таких, как трастузумаб). Тем не менее, они могут экспрессировать другие, неклассические рецепторы, которые могут быть подвержены терапевтическому воздействию.

GPER (связанный с G-протеином рецептор эстрогена) очень часто экспрессируется в TNBC, и является показателем плохого прогноза *. GPER распространён в TNBC, ассоциированном с молодым возрастом и возможным злокачественным рецидивом *. До 70 % пациентов с IBC экспрессируют GPER, в то время как экспрессия ER, PR, HER2 и EGFR была обнаружена у 43 %, 35 %, 39 % и 34 % пациентов соответственно *. Однако причино-следственная связь их экспрессии и заболевания не ясна. Нет однозначных доказательств, что высокий уровень GPER является стимулятором опухоли молочной железы, а не наоборот, оказывает защитную роль.

Экспрессия GPER in vivo снижается по мере развития опухоли молочной железы, что может указывать на её противоопухолевую роль *. Низкая экспрессия белка GPER значительно связана с агрессивностью поведения опухоли и с неблагоприятной выживаемостью пациентов рака молочной железы *. Усиление экспрессии при помощи одних агонистов приводит к увеличению пролиферации, а других – к её уменьшению. Ввиду специфичности роли GPER нет никаких ясных рекомендаций в отношении направления его регулирования.
На данный момент нет прошедших клинические испытания селективных модуляторов экспрессии GPER-1. Отмечено, что экспрессия GPER параллельна экспрессии EGFR, и ингибирование EGFR при помощи гефитиниба (gefitinib) может одновременно резко уменьшить экспрессию GPER in vitro (до 85 % в клетках HCC70) *. Однако в клинических исследованиях гефитиниб оказался малоэффективным при ER опухолях *.

Существуют нескольких модуляторов GPER натурального происхождения.

Байкалеин (baicalein) оказывает ингибирующее действие на эстрогенную сигнализацию как ERα, так и GPER, видимо, блокируя связывание эстрогенов с рецепторами путём конкуренции. В исследованиях in vitro байкалеин (10 мкМ) ингибирует миграцию, адгезию и инвазию раковых клеток молочной железы ER+ (MCF7) и ER (SK-BR-3), вызванные эстрадиолом. Кроме того, байкалеин аннулировал вызванные эстрадиолом эффекты злокачественной трансформации нормальных клеток молочной железы; то есть он сможет быть эффективным профилактическим средством, если докажет свой противоопухолевый эффект в клинических испытаниях.

Из известных 48 ядерных рецепторов *, пока известна связь с раком молочной железы лишь ER, PR, AR, RAR, ROR и VDR*.

AR (ядерный рецептор андрогена) экспрессируется в до 90 % ER+-опухолях, в меньшей степени в HER2-опухолях *, и примерно в 10-35 % опухолях TNBC * * *. Активность AR в опухолях молочной железы широко распространена, и она выше, чем активность ER или PR * * *. AR активирует путь Wnt/β-катенин, что приводит к усилению HER3 и было вовлечено в онкогенез груди *.

Экспрессия AR считается благоприятным биомаркером для ER+-опухолей молочной железы * * *, то есть AR является защитным белком. Уменьшение экспрессии AR в ER+-опухолях может прогнозировать увеличение риска рецидива и смерти от рака молочной железы *. И наоборот, агонисты AR являются ингибиторами ER-позитивных опухолей молочной железы *.
AR-опосредованная активация передачи HER2/HER3 приводит к усилению активности активности гена MYC, что увеличивает транскрипционную активность генов андроген-ответа в ER и AR+ раковых опухолях *.

В то же время роль AR в TNBC остаётся неопределённой, видимо, из-за их большой неоднородности заболевания, а также от наличия или отсутствия других сигнальных механизмов. В присутствии ERα AR может антагонизировать вызываемые ним эффекты, тогда как в отсутствие ERα AR может проявлять ERα-имитирующее действие, способствуя опухоли *. У пациентов с TNBC экспрессия AR была отрицательно связана с экспрессией GPER, и положительно связана с размером опухоли и метастазами в лимфатических узлах. Экспрессия AR приводила к прогрессированию опухоли в некоторых подтипах TNBC-моделей *, а также в AR+/ER раковых клетках *. В ER+/PR+, AR+ опухолях лечение андрогенами вызывает подавление роста, тогда как в ER/PR, AR+ опухолях андрогены вызывают противоположный эффект * * *.
Рост некоторых ER+ клеточных линий рака молочной железы (MCF-7), как и TNBC (MDA-MB-453), также стимулируется андрогенами и ингибируется антиандрогенами * *.

Антиандрогенные средства используются для лечения рака предстательной железы, и могут быть использованы для лечения разновидностей TNBC, проявляющих положительную экспрессию AR *. Целевая терапия синтетическими антиандрогенами второго поколения, такими как бикалутамид (bicalutamide) и энзалутамид (enzalutamide), подавляла in vitro пролиферацию, инвазию и миграцию в различных линиях клеток TNBC *.

Бикалутамид используется как антагонист андрогена при раке простаты. В фазе II клинического испытания с участием пациентов с метастатическим ER/PR/AR+ раком молочной железы, 6-месячная клиническая эффективность бикалутамида (150 мг/сут) составила 19 % за счёт высокого показателя стабилизации заболевания * *. Изучение влияние паклитаксела, 5-фторурацила и циклофосфамида в AR+ TNBC показало, что в присутствии андрогена раковые клетки имеют значительно более высокую выживаемость и меньший апоптоз, что можно преодолеть добавлением бикалутамида *. Комбинация бикалутамида с веществами, нацеленными на пути EGFR, PDGFRβ, PI3K/mTOR и ERK, создаёт синергичный эффект *. Комбинированная терапия ингибиторами PI3K и AR обладает суммирующим апоптотическим эффектом в AR+-клетках TNBC *.

Энзалутамид связывает рецептор андрогена с большей аффинностью, чем бикалутамид, и демонстрирует более высокий и более разнообразный эффект. Он in vitro значительно снижает пролиферацию, рост, миграцию и инвазию, и увеличивает апоптоз в четырёх линиях TNBC (SUM159PT, HCC1806, BT549 и MDA-MB-231), представляющих не-LAR подтипы TNBC (мезенхимальный и базалоидный). Поставляемый вместе с кормом (50 мг на 1 кг пищи), энзалутамид значительно снижает у мышей жизнеспособность привитых опухолей SUM159PT и HCC1806 *.
Энзалутамид ингибирует вызванный андрогенами рост как ER-позитивных, так и ER-негативных видов рака, экспрессирующих AR и обеспечивает положительный ответ примерно у 40 % пациентов *.

В клинической терапии рака предстательной железы, кроме бикалутамида и энзулутамида, для регуляции половых гормонов используется также абиратерон (abiraterone). Абиратерон является ингибитором фермента 17α-гидроксилаза, который участвует в образовании и андростендиона – гормонов-предшественников тестостерона и эстрона, и далее – дигидротестостерона и эстрадиола. Предположительно, полное ингибирование передачи сигналов андрогенов и эстрогенов может обеспечить лучший эффект против рака молочной железы. Однако в 6-месячном клиническом исследовании сочетание 1'000 мг абиратерона с 5 мг преднизона (prednisone) показало у AR+-пациентов TNBC 20 %-ный терапевтический ответ, который включал один случай полного ответа и пять случаев стабилизации заболевания. А общий показатель ответа составил 6,7 %, что намного ниже, чем у энзалутамида *.

Натуральными AR-агонистами являются пиперин (чёрный и красный перец), апигенин, лютеолин *, а также гесперидин (цитрусовые), кумариновая кислота (чай, красное вино), таншинон (шалфей) и некоторые другие вещества, однако их эффективность на 4 порядка ниже, чем синтетических агонистов *.

Итак, в не-TNBC опухолях молочной железы андрогены и, в частности, нестероидные AR-агонисты, могут оказывать благотворное влияние. В тоже время, несмотря на все вышеизложенные положительные эффекты антиандрогенов в большинсте TNBC опухолей, ввиду разнообразия их фенотипов, одни подтипы могут реагировать на антагонисты, тогда как другие подтипы теоретически могут реагировать на агонисты. Таким образом, пользу антиандрогенов при всех случаях TNBC нельзя считать окончательно доказанной.

RAR (ядерный рецептор ретиноевой кислоты), связываясь со своими лигандом, вызывает транскрипцию генов, которые регулируют дифференцировку клеток *. ATRA-лечение стволовых клеток рака молочной железы MCF-7 приводит к дифференцировке клеток, уменьшению инвазии и миграции и повышению чувствительности к противоопухолевому лечению *.

ROR (связанные с ретиноевой кислотой орфанные ядерные рецепторы) включают три разновидности – RORα, RORβ и RORγ. В качестве терапевтической цели при раке молочной железы был идентифицирован RORα *. Проспективные исследования показали, что инактивация RORα связана с плохим клиническим исходом. И наоборот, восстановление экспрессии RORα в клетках рака молочной железы подавляет их злокачественные и инвазивные фенотипы in vitro и in vivo *.

Натуральными лигандами RORα считаются мелатонин, холестерин и холестеринсульфат *, а лигандами RORβ являются ретиноиды, такие как ATRA *. Экспрессируемый иммунными клетками, RORγ действует как иммунный супрессор, а экспрессируемый раковыми клетками, он действует как потенциальный фактор их выживания. Метаболиты витамина D3 являются обратными агонистами для RORα/γ; поэтому уровни экспрессии RORα и RORγ могут регулироваться как витамином D3, так и ультрафиолетовым облучением *.

VDR (ядерный рецептор витамина D) также может быть рассмотрен в качестве терапевтических целей, поскольку VDR экспрессируют примерно 90 % всех опухолей молочной железы *, и примерно две трети TNBC *. Клинические испытания D3 (кальцитриола) в качестве монотерапии при опухолях молочной железы, привели к выводу, что терапевтическая доза, обеспечивающая противоопухолевый эффект, труднодостижима из-за гиперкальциемии, образования камней в почках * и кальцификации сосудов *. Однако агонисты VDR могут синергично действовать с агонистами других рецепторов, таких как AR *. Комбинация агонистов VDR с таксолом подавляет пролиферацию раковых клеток более эффективно, чем один только таксол *.

β-AR (β-адренергический рецептор). Антагонисты β-AR способны значительно улучшить выживаемость пациентов с раком молочной железы, включая TNBC *.

Пропранолол (propranolol) – неселективный β-антагонист, широко применяемый при повышенном артериальном давлении, тормозит in vitro миграцию клеток TNBC (MDA-MB-231) *, а в опытах на мышах с привитой опухолью TNBC, уменьшает метастазирование *. Манипулятивное исследование показало, что у пациентов с гипертензией, получавших бета-блокаторы, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, наблюдалось значительное снижение развития метастазов (в 2,5 раза), рецидива опухоли (в 2 раза) и более длительный безрецидивный период *.

AHR (арил-гидрокарбоновый рецептор) избыточно экспрессируется и активируется во многих случаях рака молочной железы * *.

Ралоксифен (raloxifene), используемый для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе, активирует AHR и вызывает in vitro апоптоз клеток TNBC (MDA-MB-231) без влияния на нормальные эпителиальные клетки молочной железы *.

Сулиндак (sulindac), нестероидное противовоспалительное средство, является агонистом AHR, и in vitro подавляет инвазию и метастазирование клеток TNBC (MDA-MB-231) *. 500 мг *.

Траниласт (tranilast), противовоспалительное средство, является агонистом AHR с ингибирующим действием на CSC молочной железы. Мыши, обработанные траниластом (300 мг/кг) с 1 по 21 день после инплантации опухоли, по сравнению с контролем показали втрое меньший объём роста опухоли и практически отсутствие метастазов по сравнению с контрольными *. Эквивалентная человеческая дозировка, обеспечивающая необходимую концентрацию траниласта в плазме, составляет около 2'000 мг/сут.

Омепразол (omeprazole), использующийся при язвенной болезни, – один из самых эффективных агонистов AHR. Он уменьшает инвазию и метастазирование клеток TNBC (MDA-MB-231) *, и сильно тормозит миграцию раковых клеток (BT474, MDA-MD-231, MDA-MB-468) in vitro *. Другой ингибитор протонного насоса, лансопразол, вдвое снижает у мышей рост привитой опухоли MDA-MB-231 *.

Дииндолилметан (DIM) среди натуральных агонистов AHR считается наиболее сильным, однако в клинических исследованиях ежедневное потребление крестоцветных овощей (150 г брокколи плюс 300 г брюссельской капусты) повысило активность AHR не более, чем на 12 % *.

CB1R, CB2R (рецептор каннабиноида). Агонисты обоих рецепторов каннабиноида значительно ингибируют пролиферацию и миграцию клеток MDA-MB-231 и MDA-MB-468 в опытах на мышах с привитой опухолью *.

ACEA (селективный агонист рецептора CB1) при 200 нМ снижает in vitro инвазионную активность CSC TNBC (MDA-MB-231), не влияя на пролиферативную активность *.
Внутриопухолевые инъекции каннабидиола (10 мг/кг) в течение 3 недель мышам с привитой опухолью тройного негативного рака молочной железы, на 20 % тормозили рост первичной опухоли, и на треть снижали метастазирование в лёгкие*.
Комбинационная терапия нацелена на два белка, активированных в TNBC: рецептор каннабиноида CB2 (рецептор, связанный с G-белком) и транслокаторный белок (TSPO, мембранный рецептор митохондрии). Комбинация агониста CB2R и фотодинамическая терапия TSPO-PDT in vitro привели к синергическому ингибированию в клетках TNBC и опухоли *.

PD-1 (рецептор запрограммированной клеточной смерти 1). Опухолевые антигены распознаются Т-лимфоцитами, которые запускают реакцию иммунной системы против раковых клеток с использованием молекул, называемых «контрольные точки», такие как цитотоксический белок CTLA-4 и рецептор PD-1. Контрольные точки не дают возможности иммунным клеткам повреждать нормальные ткани в организме, однако раковые клетки усиливают экспрессию молекул контрольных точек, чтобы избежать атаки иммунной системы. Высокий уровень PD-L1 в опухолях приводит к уклонению от иммунного ответа и прогрессированию рака *. И наоборот, комбинация иммуностимуляторов с ингибиторами CTLA-4 и PD-1 делает HER2+-опухоли восприимчивыми к иммунной атаке *, и видимо, будет так же полезна при TNBC-опухолях.
Моноклональные тела, связывающиеся либо с рецептором – PD-1 (ниволумаб) на Т-клетке, либо с его лигандом – PD-L1 (авелумаб) на раковой клетке, могут усилить иммунные ответы Т-клеток на опухолевые клетки * *. Фаза I клинических испытаний моноклональных антител к PD1 (пембролизумаб, pembrolizumab) и к PD-L1 (атезолизумаб, atezolizumab) с участием TNBC-пациентов дали объективные терапевтические ответы (18,5 и 33 % соответственно) * *.

Тимохинон (3 мг/кг) регулирует у мышей гены, участвующие в индукции апоптоза через рецепторы смерти *.

Другие потенциальные мишени TNBC.

KLF4 (фактор транскрипции цинкового пальца) играет важную роль в регулировании различных клеточных процессов, включая апоптоз, миграцию и стволовые характеристики клетки * * *. KLF4 поддерживает миграцию и вторжение раковых клеток CSC молочной железы; а его отключение подавляет развитие опухоли, а также подавляет миграцию и долю CSC в опухоли *. Более 70 % случаев рака молочной железы характеризуются повышенной экспрессией KLF4, что связано с агрессивным фенотипом на ранней стадии рака молочной железы * *.

Витаферин (withaferin A) in vitro (1-2 мкМ) ингибирует CSC как ER+-клеток (MCF-7), так и ER-клеток (SUM159) молочной железы, причём, последняя, похоже, ингибируется заметно сильнее. Активность ALDH1 и количество маммосфер значительно снижалось интерференцией siRNA KLF4 в клеточной линии SUM159 *.

Внутрибрюшинные инъекции витаферина мышам (5 мг/кг 3 раза в неделю в течение 28 недель) не снижали общую заболеваемость опухолью, однако осязаемый размер опухоли был уменьшен наполовину *. Попутно витаферин по сравнению с контролем снижал способность образования маммосфер раковых клеток, активность ALDH1 и снижение регуляции такого онкогенного белка, как Bmi-1.

Экстракт (Withania somnifera) может быть применён также в качестве профилактического средства, исходя из того, что его потребление (150 мг/кг внутрь в течение 155 дней) снижало у крыс частоту и множественность вызванного канцерогеном крысиного ER+-рака молочной железы *. Кроме того, антиэстрогенный и проапоптотический эффекты витаферина in vitro (2,5 мкМ) проявляются за счёт значительного подавления уровня белка ERα и незначительного увеличения ERβ *.

HSP90 (белок теплового шока 90) – шаперон, или защитный белок, обеспечивающий структурное созревание различных «клиентских белков», включая EGFR, AKT, PI3K и пр. Таким образом, ингибирование HSP90 может ингибировать множественные сигнальные каскады, регулирующие рост, пролиферацию и выживание раковых клеток. Исследуются такие ингибиторы шаперонов HSP90, как радицикол *, танеспимицин (tanespimycin) *, алвеспимицин (alvespimycin), ретаспимицин (retaspimycin).

Ганетеспиб (ganetespib) – сильный ингибитор HSP90 нового поколения, который эффективен как сам по себе, так и в сочетании с другими химиопрепаратами. Сообщалось о двух случаях регрессии метастатического TNBC-рака вследствие применения ганетеспиба *. Сообщалось также о клинических исследованиях ганетеспиба (150 мг/м2 дважды в неделю, 3 из 4 недель в течение 12 недель). Из 15 пациентов с TNBC-опухолью два пациента достигли общего ответа, три имели стабильное заболевание, пять имели прогрессирующее заболевание и пять не были оценены. Из пяти пациентов с HER2+-опухолью молочной железы у двух пациентов был общий ответ опухоли, у двух было стабильное заболевание, и у одного не было оценки *.

Апигенин – натуральный ингибитор шаперонов HSP90, дестабилизирует белок HIF-1α, вызванный как гипоксией *, так и металлами *, причём, действуя независимо от уровня кислорода *. Флавоноид хризин также подавляет взаимодействие HIF-1α и HSP90 *.

Вогонин (wogonin) in vitro увеличивает взаимодействия HIF-1α с VHL и повышает убиквитирование HIF-1 *. Однако эффективность натуральных ингибиторов вряд ли может быть сравнима с генетеспибом.

VGSC (потенциал-управляемый натриевый канал) обычно дерегулируется при различных опухолях, в том числе при TNBC *, что способствует инвазивности in vitro * и метастазированию in vivo *. Несколько ингибиторов VGSC, таких как ранолазин (антиаритмический препарат), рилузол (амиотрофический препарат) и фенитоин (противоэпилептический препарат), подавляют поведение метастатических клеток in vitro * *. Однако пока невозможно оценить их терапевтические возможности против TNBC.

OGF (опиоидный фактор роста) см. выше.

Налтрексон (naltrexone). Дозировка: 4,5 мг один раз в сутки вечером перед сном.

CTLA-4 (антиген цитотоксического Т-лимфоцита 4) является рецептором клеточной поверхности регулятора Т-лимфоцитов и подавляет активацию Т-клеток. Блокировка CTLA-4 с помощью моноклональных антител, таких как ипилимумаб (ipilimumab) и тремелимумаб (tremelimumab) потенциально способна повысить активность Т-клеток против опухолевых клеток *.

Пролактин (prolactin) – фактор роста, стимулирующий пролиферацию раковых клеток молочной железы. Аномально повышенные концентрации пролактина в крови связаны с плохим прогнозом и снижением эффективности противоопухолевой терапии при метастатическом раке молочной железы.

Бромокриптин – препарат, специфически подавляющий выработку пролактина, не влияя на уровень других гормонов, вырабатываемых гипофизом. Пероральный приём бромокриптина (2,5 мг/сут) ежедневно до окончания лечения таксотером заметно улучшала показатели эффективности лечения по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию *.
Бромокриптин гормоно-независимым образом ингибирует in vitro лекарственно-устойчивые опухолевые клетки с различными механизмами резистентности *.

Каберголин, ещё один ингибитор пролактина, также повышал эффективность гормональной терапии тамоксифеном (1 мг перорально два раза в неделю в течение 4 недель) *, но он, видимо, обладает более скромными возможностями, чем бромокриптин *.

LOX (лизилоксидаза) – группа ферментов, превращающих полиненасыщенные жирные кислоты в биологически активные (провоспалительные) метаболиты. Активность LOX выше в раковых, чем в нормальных тканях молочной железы * и, видимо LOX играет ключевую роль в формировании микросреды предраковой ниши *. При TNBC наблюдается очень сильная сверхэкспрессия LOX по сравнению с другими подтипами рака молочной железы. Кроме того, сверхэкспрессия наблюдалась в менее дифференцированных опухолях по сравнению с более дифференцированными *. Сверхэкспрессия LOX положительно коррелировала с устойчивостью к радиации, доксорубину и митоксантрону, но отрицательно коррелировала с устойчивостью к бисфосфонату, ингибиторам PARP1, цисплатину, трабектину и гемцитабину *.

Многие средства растительного происхождения способны ингибировать синтез или действие LOX * * *, однако они действуют слабо и неспецифически, затрагивая другие химико-биологические механизмы. Имеются ввиду тимохинон (thymoquinone) из Чернушки посевной (Nigella sativa), этиопинон (aethiopinone) из Шалфея эфиопского (Salvia aethiopsis), цирсилиол (cirsiliol) из Шалфея лекарственного (Salvia officinalis), гингерол (gingerol) из Имбиря (Zingiber officinale), триптатрин (tryptanthrin) из Вайды красильной (Isatis tinctoria), цепаен (cepaene) из Лука репчатого (Allium cepa).

NF-κB – транскрипционный фактор, передача сигналов которого часто нарушается при TNBC *, и таким образом, ингибиторы NF-κB, рассмотренные выше, могут снизить воспалительный уровень и улучшить эффективность терапии.

Железо является критически важным элементом в процессе деления клеток. Раковым клеткам, с их высокой скоростью пролиферации, железо требуется большем количестве, чем нормальным клеткам, что делает их более чувствительными к истощению этого элемента. По этой причине хелаторы железа, например деферазирокс, дефероксамин или дексразоксан, могли бы усилить терапевтическое действие таких химиопрепаратов, как доксорубицин, цисплатин и карбоплатин при тройном негативном раке молочной железы * *. Метформин ещё более усиливает действие хелаторов железа *. Сообщений о клинических исследованиях в этом направлении обнаружить пока не удалось.

Эпигенетическая терапия.

Эпигенетическая терапия – это динамическая регуляция экспрессии генов без изменения последовательности генов. Несмотря на перспективность этого терапевтического направления, существующие эпигенетические модуляторы активно действуют по всему геному, и пока не разработано молекул, специфически активных к целевому участку ДНК.

Фаза II клинических испытаний сочетания 5-азацитидина и энтиностата у женщин с TNBC не показала успеха *. В то же время, сочетание вориностата с паклитакселом и трастузумабом, с дальнейшей терапией доксорубицином с циклофосфамидом, обеспечило терапевтический ответ у половины пациенток с HER2+-подтипом опухоли молочной железы, у четверти пациенток с TNBC, но ни у одной пациентки с ER+- и HER2-подтипами *.

У трети TNBC-пациентов одновременно теряется экспрессия как гена хранителя генома p53, так и гена-супрессора опухоли ретинобластомы (RB1). Потеря гена медикаментозно не лечится, но RB1-дефицитная вариация опухоли характеризуется повышенной экспрессией гена митохондриального белка (MPT), на что можно воздействовать. Например, салиномицин и антагонист MPT тигециклин подавляют пролиферацию преимущественно TNBC RB1-дефицитных опухолей, нацеливаясь не только на клетки массива опухоли, но также и на фракцию стволовых клеток *. Однако до сих пор исследования тигециклина ограничены только моделированием на мышах (дозировка 75 мг/кг).

Ряд пищевых компонентов показывает свой положительный эпигенетический эффект in vitro и in vivo. В то время как канцерогенные вещества негативно изменяют экспрессию генов, способствуя злокачественной трансформации и агрессивности рака, многие натуральные вещества * * способны действовать в обратном направлении, снижая риск рака *, причём их эффективная доза иногда бывает близка к обычно принимаемой в виде пищи. Среди наиболее изученных – EGCG *, куркумин, генистеин * *, ресвератрол, EGCG * и селен *, ДИМ * и сульфорафан * * * *, куркумин *, кверцетин *, DADS * и аллилмеркаптан *.

Зелёный чай. Сочетание полифенолов зелёного чая (0,3 %-ный раствор полифенолов в питьевой воде) и ростков брокколи (13 % общего веса рациона) за счёт эпигенетического эффекта в 3,3 раза уменьшает у мышей скорость роста привитой опухоли молочной железы и значительно обостряет чувствительность к тамоксифену TNBC-клеток *. Дневные дозировки действующих веществ, использованные в этом исследовании, эквивалентны потреблению человеком 1-2 чашек зелёного чая (1,5 мг/мл EGCG) * и 133 г (2 чашки) ростков брокколи *, что вполне достижимо без какого-либо дискомфорта.
Физические упражнения после приёма пищи, а также регулярное потребление зелёного чая были связаны с удвоением показателя выживаемости среди женщин с TNBC по сравнению с женщинами, не делавшими это *.

• Комбинация генистеина (ингибитор DNMT) и сульфорафана (ингибитор HDAC) действует синергично, снижая жизнеспособность раковых клеток молочной железы (MCF-7 и MDA-MB-231). Дозировка, эквивалентная 2 г/сут генистеина и 133 г/сут ростков брокколи для человека, в опытах на мышах вдвое снижала число случаев спонтанного рака и объём опухоли молочной железы *.

Витаферин (withaferin A), содержащийся в Витании (Withania somnifera), вызывает гиперметилирование ДНК и деметилирование H3K4me3, подавляя агрессивные характеристики TNBC *. экв. 400 мкг *.

Помиферин (pomiferin), содержащийся в Маклюре (Maclura pomifera), способен подавлять активность HDAC *.

Питательная коррекция.

TNBC, как сообщалось, связан с дефицитом некоторых микронутриентов, таких как цинк, фолиевая кислота и бета-каротин *. Конечно, надежда победить рак путём приёма корректирующих добавок была бы крайне наивна, однако добавки также могут внести свой скромный вклад в общий положительный результат комплексной терапии.

Поливитамины. Пациенты с ER-опухолями, принимавшие поливитамины после постановки диагноза, имели 25 %-ное снижение риска рецидива *.

Растительные природные соединения, нацеленные на различные сигнальные механизмы, могут усилить эффективность классических химиотерапевтических препаратов при лечении TNBC, и/или снизить побочные эффекты последних.

Амигдалин (amigdalin) увеличивает in vitro (30 мкМ) апоптоз и снижает адгезию раковых клеток тройного негативного рака груди (HS578t) *. При концентрации амигдалина в 80 мг/мл выживаемость раковых клеток падала до 15-30 % (при IC50 около 50 мг/мл). Амигдалин вводится внутривенно, строго соблюдая дозировку; пероральное его введение может привести к цианидному отравлению.

Куркумин и ресвератрол * * эффективны против TNBC, а также способны уменьшить побочные эффекты *.

Эпигаллокатехин-галлат (EGCG) подавляет неконтролируемый рост клеток и может задерживать миграцию раковых клеток при TNBC *.

Карнозол (carnosol) блокирует клеточный цикл в фазе G2 в TNBC-клетках (MDA-MB-231) *.

• Другие природные вещества (лютеолин; халькон; пиперин; кверцетин; рутин; физетин *; экстракт апельсиновой корки; экстракт розмарина; урсоловая кислота *) эффективны in vitro, однако клинических подтверждений этому получено не было.

Другие средства и методы.

• Комбинация ауранофина и витамина C, вводимая мышам внутрибрюшинно, за 14 дней лечения тормозила рост привитой TNBC-опухоли (MDA-MB-231) в 12 раз по сравнению с контрольной группой *. Комбинация этих двух доступных лекарств, возможно, будет эффективна не только против тройного негативного рака молочной железы, но и других видов рака за счёт снижения воспалительного уровня путём подавления экспрессии PTGR1 (простагландинредуктазы 1). Хотя мыши хорошо переносили лечение, побочные эффекты такого лечения для человека неизвестны. Дозировка витамина C, применявшаяся в этих опытах, в человеческом эквиваленте составит около 25 г/сут; а дозировка ауранофина – 30 мг/сут, что в 3-5 раз превосходит обычно назначаемую внутрь при лечении ревматидного артрита.

• Комбинированное лечение паклитакселом и базедоксифеном, как показали доклинические исследования, действует синергично, подавляя жизнеспособность, образование колоний и миграцию раковых клеток TNBC *. Дозировка базедоксифена, определённая в клинических исследованиях, составляет 20-40 мг/сут *.

В то же время сообщалось, что некоторые натуральные вещества способны наоборот, стимулировать рост клеток TNBC. Это, например, аспарагин (asparagine) – аминокислота, не являющаяся незаменимой, и которая содержится в спарже, во многих фруктах, овощах, мясе и молочных продуктах. Аспарагин усиливает синтез белка и нуклеотидов за счёт активации mTORC1, способствуя тем самым пролиферации клеток * * *.

Раковые клетки могут использовать другие источники энергии, кроме глюкозы, такие как глютамин и жирные кислоты. Жирные кислоты могут быть основным энергетическим источником для клеток TBNC *. Сочетание ингибиторов, блокирующих метаболизм глютамина и жирных кислот, позволяет замедлить рост и миграцию TNBC-клеток *.

Другие подтипы рака молочной железы.

Некоторые подтипы рака плохо укладываются в принятую классификацию, или являются определённой разновидностью тройного негативного рака. Несмотря на то, что многие из них не реагируют на ER, HER2, AR и другие типичные терапевтические рецепторы, для их лечения могут быть задействованы остальные рецепторы. Таким образом, к ним также может быть применено большинство пунктов лечения TNBC.

Четверной негативный рак молочной железы (QNBC) – это разновидность TNBC, не экспрессирующая AR *. Такое название данного подтипа пока не вошло в клиническую практику, и является предварительным. В отличие от AR-позитивного TNBC, преимущественно проявляющего люминальный подтип, QNBC преимущественно проявляет базалоидный подтип.

За неимением других, кроме используемых при TNBC, мишенями для лечения QNBC могут быть, ACSL4 (ацил-КоА синтетаза длинной цепи 4), SKP2 (белок 2, ассоциированный с киназами S-фазы) и EGFR (рецептор эпидермального фактора роста).

ACSL4 – фермент, катализирующий активацию длинноцепочечных жирных кислот. Экспрессия ACSL4 обратно коррелирует с экспрессией ER, РR, AR, HER2, EGFR и, таким образом, может служить как биомаркёром *, так и мишенью для терапии QNBC * *. Торможение роста опухоли за счёт ингибирования ACSL4 может быть достигнуто с помощью противодиабетического препарата розиглитазон (rosiglitazone).

SKP2 является субъединицей убиквитинового комплекса. Экспрессия SKP2 значительно выше в опухолях пациентов с инвазивным раком молочной железы * и обратно коррелирует с прогнозом при инвазивном раке молочной железы. SKP2 может быть связан DHT, и в настоящее время разрабатываются специфические ингибиторы SKP2.

Воспалительный рак молочной железы (IBC) является наиболее агрессивным типом рака молочной железы и характеризуется быстрым развитием, устойчивостью к химиотерапии и ранними метастазами. Кожа при этом приобретает фактуру «апельсиновой корки», а сама грудь набухает, становится болезненной и чувствительной. IBC относится к TNBC, и потому нечувствителен к лечению при помощи гормональной терапии и таргетной HER2-терапии. Хотя на этот тип приходится лишь 2-5 % всех случаев рака молочной железы, он показывает плохой прогноз с 40 % пятилетней выживаемостью по сравнению с 87 % для всех случаев рака молочной железы.

Тем не менее, при IBC, в дополнение к стандартной терапии, можно попытаться использовать терапевтические цели, используемые при TNBC, особый упор делая на противовоспалительной, противоангиогенной и противоинвазивной терапии *.

Метформин ингибирует воспалительный путь, а кроме того, воспалительные линии рака простаты и меланомы более восприимчивы к комбинированой терапии на основе метформина, чем линии невоспалительных раковых клеток из той же клеточной линии *.

• Гидрофильные статины, постоянно принимаемые пациентами с воспалительным подтипом рака для снижения уровня холестерина, могут вдвое улучшить показатели безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, не принимающими статины *.
Симвастатин, кроме того, обостряет чувствительность к лучевой терапии опухолеинициирующих клеток TNBC и клеток оопухоли воспалительного подтипа, увеличивая 3-летнюю безрецидивную выживаемость. Однако он может также проявлять защитный эффект в отношении не-воспалительных раковых клеток *.

Дисульфирам образует комплекс с медью и увеличивает внутриклеточную концентрацию меди без помощи мембранных переносчиков. А медь, в свою очередь, усиливает окислительный стресс, вызываемый лучевой и химиотерапией. Мыши, получавшие внутрибрюшинно дисульфирам (50 мг/кг) в комплексе с медью (0,5 мг/кг), имели втрое меньшую скорость роста привитой IBC-опухоли (SUM149) *.

Женщины с неметастатическим раком молочной железы, принимавшие дисульфирам, показали более высокие показатели выживаемости *. Хотя дисульфирам не может быть достаточно эффективным средством монотерапии, он может помочь продлить жизнь пациентов с метастатическим раком *.

 Читать дальше